單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,《,內(nèi)科護(hù)理學(xué),》,,肝硬化病人的護(hù)理,,1,《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》肝硬化病人的護(hù)理1,教學(xué)目標(biāo),【,掌握,】,1,．肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥；,2,．肝硬化失代償期的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及依據(jù)；,3,．肝硬化的健康指導(dǎo)。

熟悉,】,1,．肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制；,2,．肝硬化的治療要點(diǎn)了解,】,1,．肝硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查；,2,．肝硬化的診斷要點(diǎn)和預(yù)后,,2,教學(xué)目標(biāo)【掌握】2,概念,,,由一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)地作用于肝臟，造成肝組織彌漫性損害，引起以門(mén)脈高壓和肝功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)的慢性肝病,3,概念 由一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)地,肝硬化,,◆,常見(jiàn)慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病,◆ 人群平均發(fā)病率為,17.1/10,萬(wàn)（,WHO,，,1987,）,◆ 中國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡疾病之一,,--,占內(nèi)科總住院人數(shù)的,4.3% ~14.2%(,中國(guó),),--,高發(fā)年齡,35~ 48,歲,,--,男女比例約為,3.6 ~ 8∶1,4,肝硬化 ◆ 常見(jiàn)慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病4,病理特點(diǎn),,◆,廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生,◆ 結(jié)締組織增生及纖維化,◆ 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,◆ 假小葉形成,◆ 肝逐漸變形、變硬,5,病理特點(diǎn) ◆ 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生5,病 因,,◆,病毒性肝炎,◆ 日本血吸蟲(chóng)病,◆ 酒精中毒,◆ 藥物或化學(xué)毒物,◆ 膽汁淤積,◆ 循環(huán)障礙,◆ 遺傳和代謝疾病,6,病 因 ◆ 病毒性肝炎6,發(fā)病機(jī)制,,◆,廣泛肝細(xì)胞變性壞死,,,結(jié)節(jié)性再生,◆ 彌漫性結(jié)締組織增生,,,假小葉形成,◆ 肝內(nèi)血管扭曲、受壓、閉塞,◆ 肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小分支間,發(fā)生異常吻合而形成短路,◆ 肝血循環(huán)紊亂,7,發(fā)病機(jī)制 ◆ 廣泛肝細(xì)胞變性壞死,結(jié)節(jié)性再生7,臨床表現(xiàn),Ⅰ.,肝硬化代償期,:,Ⅱ.,肝硬化失代償期：,Ⅲ .,并發(fā)癥：,8,臨床表現(xiàn)Ⅰ.肝硬化代償期:8,臨床表現(xiàn),,◆,代償期,,--,癥狀輕,,,且無(wú)特異性,,--,呈間歇性發(fā)作,,--,肝和脾輕度腫大,9,臨床表現(xiàn) ◆ 代償期9,臨床表現(xiàn),,◆,失代償期,,--,肝功能減退,,--,門(mén)靜脈高壓,,--,肝臟情況,10,臨床表現(xiàn) ◆ 失代償期10,臨床表現(xiàn),,,◆,失代償期：肝功能減退,,--,全身癥狀和體征,,--,消化道癥狀,,--,出血傾向和貧血,,--,內(nèi)分泌失調(diào),11,臨床表現(xiàn) ◆ 失代償期：肝功能減退11,臨床表現(xiàn),,,◆,失代償期：門(mén)靜脈高壓,,--,脾腫大,,--,側(cè)枝循環(huán)的建立和開(kāi)放,,--,腹水,,12,臨床表現(xiàn) ◆ 失代償期：門(mén)靜脈高壓12,①,脾臟腫大：,,脾臟腫大（輕,﹑,中度腫大），,脾功能亢進(jìn)（紅細(xì)胞↓白細(xì)胞↓血小板↓）。

紅細(xì)胞↓,——,貧血,白細(xì)胞↓,——,易感染（發(fā)熱）,血小板↓,——,出血傾向,,13,①脾臟腫大：13,②,側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放：,食管下段和胃底靜脈曲張→易造成上消化道出血，出現(xiàn)嘔血,﹑,黑便及休克腹壁和臍周靜脈曲張→臍周和腹壁可見(jiàn)纖曲的靜脈（以臍為中心，呈放射狀）痔靜脈曲張→形成內(nèi)痔，出現(xiàn)便血（鮮紅色）14,②側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放：食管下段和胃底靜脈曲張→易造成上消化道,③,腹水,：,是肝硬化最突出的表現(xiàn)大量腹水使腹內(nèi)壓增高，臍可突出形成臍疝，由于膈肌抬高，可出現(xiàn)呼吸 困難和心悸部分腹水患者可伴有胸水15,③腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)大量腹水使腹內(nèi)壓增高，臍可突出,肝硬化腹水機(jī)制,a:,門(mén)靜脈壓力增高：超過(guò),300mmH2O,時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔b:,低白蛋白血癥：白蛋低于,31g/L,時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲16,肝硬化腹水機(jī)制a:門(mén)靜脈壓力增高：超過(guò)300mmH2O時(shí)，腹,肝硬化腹水機(jī)制,c:,淋又巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約,7-11L,,正常為,1-3L,），超過(guò)胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門(mén)淋巴管滲出至腹腔。

17,肝硬化腹水機(jī)制c:淋又巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血將自,肝硬化腹水機(jī)制,d:,繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加e:,抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加f:,有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加前列腺素、心房以及激肽釋放酶,-,激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少18,肝硬化腹水機(jī)制d:繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加18,臨床表現(xiàn),,◆,失代償期：肝臟變化,,--,早期變化,,--,晚期變化,19,臨床表現(xiàn) ◆ 失代償期：肝臟變化19,,肝性腦病,功能性,腎衰,體液失衡,上消化道,出血,感染,并發(fā)癥,并發(fā)癥,,20,肝性腦病功能性體液失衡上消化道感染并發(fā)癥并發(fā)癥20,①,上消化道出血,曲張的食管下段與胃底靜脈可因粗糙食物，化學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓力增高等因素而突然破裂，發(fā)生嘔血或黑便出血量較多時(shí)可引起失血性休克和誘發(fā)肝性腦病及腹水21,①上消化道出血曲張的食管下段與胃底靜脈可因粗糙食物，化學(xué)性刺,②,肝性腦病,是肝硬化的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是常見(jiàn)的致死原因22,②肝性腦病是肝硬化的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是常見(jiàn)的致死原因③,感染,肝硬化患者常因抵抗力降低，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腹水感染、自發(fā)性腹膜炎、尿路感染等。

腹水感染和,/,或自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭氏陰性桿菌，起病多較急，常為腹痛和腹脹，起病緩者多以低熱或不規(guī)則的發(fā)熱開(kāi)始伴有腹部隱痛，惡心、嘔吐與腹瀉等患者腹水增長(zhǎng)迅速，體檢可有腹膜刺激征，腹水性質(zhì)由漏出液轉(zhuǎn)為滲出液23,③感染肝硬化患者常因抵抗力降低，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腹水,④,肝腎綜合征,在肝功能?chē)?yán)重?fù)p害的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)腎功能衰竭臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血痰，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉，無(wú)尿和少尿，但腎臟大多無(wú)明顯器質(zhì)性損害表現(xiàn)24,④肝腎綜合征在肝功能?chē)?yán)重?fù)p害的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)腎功能衰竭臨床,⑤,電解質(zhì)紊亂,最常見(jiàn)的是低鉀血癥和低鈉血癥是肝硬化患者在出現(xiàn)大量失水或有其他并發(fā)癥后常見(jiàn)的癥狀主要由于長(zhǎng)期低鈉飲食和大量利尿及大量放腹水等以致鈉丟失長(zhǎng)期應(yīng)用高滲葡萄糖溶液和腎上腺糖皮質(zhì)激素，反復(fù)嘔吐，腹瀉者，均可使鉀、氯減少，而產(chǎn)生低鉀、低氯血癥，并可導(dǎo)致代謝性堿中毒成為肝性腦病的常見(jiàn)誘因25,⑤電解質(zhì)紊亂最常見(jiàn)的是低鉀血癥和低鈉血癥是肝硬化患者在出現(xiàn),⑥,原發(fā)性肝癌,當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速腫大，腹水明顯增多并轉(zhuǎn)為血性；無(wú)其他原因解釋的發(fā)熱，經(jīng)積極治療無(wú)效者應(yīng)懷疑有原發(fā)性肝癌的可能，需進(jìn)一步檢查確診。

26,⑥原發(fā)性肝癌當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速腫大，腹水明顯增,輔助檢查結(jié)果,:,1.,血常規(guī),:,紅細(xì)胞↓,/,白細(xì)胞↓,/,血色素↓,2.,肝功能檢查：,A∕G↓,轉(zhuǎn)氨酶↑,3.B,超,CT :,脾靜脈,﹑,門(mén)靜脈增寬,4.X,線(xiàn)吞鋇檢查：食管,-,胃底靜脈曲張,5.,放射性核素檢查：肝臟情況27,輔助檢查結(jié)果:1.血常規(guī):紅細(xì)胞↓/白細(xì)胞↓/血色素↓27,處理原則,,◆,代償期,,--,非手術(shù)治療,,(,病因預(yù)防和對(duì)癥治療,),--,手術(shù)治療,,(,分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù),),28,處理原則 ◆ 代償期28,處理原則,,,◆,失代償期,:,--,對(duì)癥治療,,--,改善肝功能,,--,處理并發(fā)癥,,--,手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)）,29,處理原則 ◆ 失代償期:29,處理原則,,◆,失代償期,:,腹水治療,,--,限制水和鈉的攝入,,--,利尿劑,,--,腹腔穿刺放液,,--,提高血漿膠體滲透壓,,--,腹水濃縮回輸,,--,減少腹水生成和增加其去路,30,處理原則 ◆ 失代償期:腹水治療30,護(hù)理評(píng)估,,◆,健康史,◆ 身體狀況,◆ 輔助檢查,◆ 心理和社會(huì)支持,31,護(hù)理評(píng)估 ◆ 健康史31,護(hù)理診斷,,◆,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要,◆ 體液過(guò)多,◆ 活動(dòng)無(wú)耐力,◆ 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),32,護(hù)理診斷 ◆ 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要32,護(hù)理措施,,◆,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要,,--,避免損傷曲張的靜脈,,--,飲食治療的護(hù)理,,--,營(yíng)養(yǎng)支持,,--,營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè),33,護(hù)理措施 ◆ 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要33,護(hù)理措施,,◆,體液過(guò)多,,--,休息和體位,,--,避免腹內(nèi)壓驟增,,--,限制水鈉攝入,,--,用藥護(hù)理,,--,病情監(jiān)測(cè),,--,腹腔穿刺放腹水的護(hù)理,34,護(hù)理措施 ◆ 體液過(guò)多34,腹水濃縮回輸?shù)倪m應(yīng)癥有：,A,、難治性肝硬化腹水，尤其是血吸蟲(chóng)病性肝硬化。

B,、心原性肝硬化腹水而腎功能尚好者C,、腎性腹水D,、外科手術(shù)前準(zhǔn)備（如脾切除）35,腹水濃縮回輸?shù)倪m應(yīng)癥有：A、難治性肝硬化腹水，尤其是血吸蟲(chóng)病,腹水濃縮回輸?shù)慕砂Y,A,、感染性腹水及癌性腹水，靜脈回輸后可引起感染擴(kuò) 散及癌腫播散B,、近期內(nèi)有消化道出血、,DIC,或嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙者，肝昏迷前期患者C,、嚴(yán)重心肺功能不全者36,腹水濃縮回輸?shù)慕砂YA、感染性腹水及癌性腹水，靜脈回輸后可引,腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備,一般體格檢查，大便潛血試驗(yàn)，肝腎功能測(cè)定，乙肝表面抗原（,HBsAg),檢查，心肺透視，心電圖，血尿電解質(zhì)測(cè)定及自由水清除率，血小板，出、凝血時(shí)間，腹水常規(guī)、生化，細(xì)菌培養(yǎng)、蛋白定量；,記錄,24,小時(shí)尿量、量腹圍，測(cè)體重，血壓等37,腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備一般體格檢查，大便潛血試驗(yàn)，肝腎功能測(cè),腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)后護(hù)理,每日測(cè)量腹圍，體重，記錄,24,小時(shí)尿量,飲食宜低鈉易消化、高熱量食物,臥床休息,24,小時(shí)以防會(huì)陰或陰囊水腫,腹帶包扎加壓,將原腹水及濃縮腹水送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行蛋白定量，常規(guī)，電解質(zhì)、細(xì)菌培養(yǎng),當(dāng)出現(xiàn)寒顫發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)立即停止回輸，用抗過(guò)敏藥物,靜脈回輸濃縮腹水后,12,小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的產(chǎn)生,38,腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)后護(hù)理每日測(cè)量腹圍，體重，記錄24小時(shí)尿量3,護(hù)理措施,,◆,活動(dòng)無(wú)耐力,,--,根據(jù)病情適當(dāng)安排休息和活動(dòng),,--,活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜,39,護(hù)理措施 ◆ 活動(dòng)無(wú)耐力39,護(hù)理措施,,◆,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),,--,皮膚護(hù)理,,--,預(yù)防壓瘡的護(hù)理,,--,皮膚瘙癢的護(hù)理,40,護(hù)理措施 ◆ 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)40,健康教育,,◆,掌握疾病預(yù)防知識(shí),◆ 勞逸結(jié)合,◆ 合理休息和營(yíng)養(yǎng),◆ 預(yù)防感染,◆ 遵醫(yī)囑用藥,◆ 定期隨訪(fǎng),41,健康教育 ◆ 掌握疾病預(yù)防知識(shí)41,謝謝！,42,謝謝！42,。