內(nèi)科護(hù)理學(xué) 第十節(jié)第十節(jié) 肝性腦病肝性腦病肝性腦病肝性腦病過(guò)去稱(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、過(guò)去稱(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制1 1、病因、病因 各型肝硬化，特別是肝炎后肝硬化各型肝硬化，特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常見(jiàn)的原因肝性腦病特別是是引起肝性腦病最常見(jiàn)的原因肝性腦病特別是門(mén)體分流性腦病常有明顯的誘因，如上消化道出門(mén)體分流性腦病常有明顯的誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水等血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水等內(nèi)科護(hù)理學(xué)2、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 關(guān)于肝性腦病發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)主要有：關(guān)于肝性腦病發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)主要有：（1）氨中毒學(xué)說(shuō)）氨中毒學(xué)說(shuō) 氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病，氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病，特別是門(mén)體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制特別是門(mén)體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制1）氨的形成和代謝）氨的形成和代謝 血氨主要來(lái)自腸道、腎和骨骼肌生血氨主要來(lái)自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，其中胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門(mén)戶(hù)。

成的氨，其中胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門(mén)戶(hù)機(jī)體清除氨的主要途徑為：機(jī)體清除氨的主要途徑為：腎是排泄的主要場(chǎng)所腎腎是排泄的主要場(chǎng)所腎在排酸的同時(shí)，也以在排酸的同時(shí)，也以NH4+形式排除大量氨形式排除大量氨在肝、腦、在肝、腦、腎等組織消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺腎等組織消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺血氨過(guò)高時(shí)，血氨過(guò)高時(shí)，可從肺部呼出少量可從肺部呼出少量?jī)?nèi)科護(hù)理學(xué)2）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因 血氨增高主要是由于氨血氨增高主要是由于氨的生成過(guò)多和（或）代謝清除減少所致血氨生成過(guò)多可的生成過(guò)多和（或）代謝清除減少所致血氨生成過(guò)多可以是外源性的，也可以是內(nèi)源性的以是外源性的，也可以是內(nèi)源性的3）氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用）氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 氨對(duì)大腦的毒性作用氨對(duì)大腦的毒性作用 氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低，使腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，不能維持正化合物濃度降低，使腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，不能維持正常功能2）胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用）胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 蛋氨酸在蛋氨酸在胃腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝形成甲基硫醇及其衍變物，二者均可胃腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝形成甲基硫醇及其衍變物，二者均可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物引起意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。

肝在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物引起意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味因此胺、臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味因此胺、硫醇和短鏈脂肪酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能硫醇和短鏈脂肪酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能是導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的重要發(fā)病機(jī)制是導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的重要發(fā)病機(jī)制內(nèi)科護(hù)理學(xué)（3）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過(guò)遞質(zhì)來(lái)完成神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過(guò)遞質(zhì)來(lái)完成的正常時(shí)，興奮性遞質(zhì)與抑制性遞質(zhì)保持生理平衡正常時(shí)，興奮性遞質(zhì)與抑制性遞質(zhì)保持生理平衡當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取而取代正常遞質(zhì)時(shí)，神經(jīng)當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取而取代正常遞質(zhì)時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常地傳至大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常地傳至大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷異常抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷（4）-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮苯二氮 （GARA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)復(fù)合體學(xué)說(shuō) GABA是哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門(mén)體分流是哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門(mén)體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過(guò)肝進(jìn)人體循環(huán)和肝衰竭時(shí)，可繞過(guò)肝進(jìn)人體循環(huán)。

5）氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)）氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō) 肝硬化失償期病人血漿芳香肝硬化失償期病人血漿芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支鏈氨族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支鏈氨基酸（如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）減少基酸（如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）減少內(nèi)科護(hù)理學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn) 一般由輕到重分為四期一般由輕到重分為四期一期（前驅(qū)期）一期（前驅(qū)期）a、輕度性格改變和行為異常；輕度性格改變和行為異常；b、應(yīng)答準(zhǔn)確；應(yīng)答準(zhǔn)確；c、可有可有撲翼樣震顫；撲翼樣震顫；d、腦電圖多數(shù)正常腦電圖多數(shù)正常二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）a、以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)行為異常為主要表現(xiàn)b、定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的概念混亂；定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的概念混亂；c、此期撲此期撲翼樣震顫存在；翼樣震顫存在；d、腦電圖有特異性異常腦電圖有特異性異常三期（昏睡期）三期（昏睡期）a、以昏睡和精神錯(cuò)亂為主；以昏睡和精神錯(cuò)亂為主；b、神志不清和幻覺(jué)，神經(jīng)神志不清和幻覺(jué)，神經(jīng)體征持續(xù)或加重、肌張力增高；體征持續(xù)或加重、肌張力增高；c、此期翼樣震顫仍可引出；此期翼樣震顫仍可引出；d、腦電圖腦電圖有異常波形。

有異常波形四期（昏迷期）四期（昏迷期）a、神志完全喪失，不能喚醒；神志完全喪失，不能喚醒；b、撲翼樣震顫無(wú)法引出；撲翼樣震顫無(wú)法引出；c、深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大；d、腦電圖明腦電圖明顯異常肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病病人有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病病人有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等內(nèi)科護(hù)理學(xué) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血氨、血氨2、腦電圖檢查、腦電圖檢查3、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：嚴(yán)重肝病和（或）廣泛嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門(mén)門(mén)-體靜脈側(cè)支循環(huán)；體靜脈側(cè)支循環(huán)；精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷；精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷；肝性肝性腦病的誘因；腦病的誘因；明顯肝功能損害或血氨增高；明顯肝功能損害或血氨增高；撲翼樣撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變震顫和典型的腦電圖改變內(nèi)科護(hù)理學(xué) 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 采用綜合治療措施采用綜合治療措施1、消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。

2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 飲食；飲食；灌腸或?qū)a；灌腸或?qū)a；抑制抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)；腸道細(xì)菌生長(zhǎng)；3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除糾正氨基酸代謝紊亂、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除糾正氨基酸代謝紊亂 降氨藥物；降氨藥物；糾正氨基酸代謝紊亂藥物；糾正氨基酸代謝紊亂藥物；GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥；復(fù)合受體拮抗藥；人人工肝工肝4、對(duì)癥治療、對(duì)癥治療 糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；保護(hù)腦細(xì)胞功能；保護(hù)腦細(xì)胞功能；保持呼吸道通暢；保持呼吸道通暢；防治腦水腫防治腦水腫5、肝移植、肝移植 是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在肝移植術(shù)后能得到顯著的改善肝移植術(shù)后能得到顯著的改善內(nèi)科護(hù)理學(xué) 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1、病史病史（1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解有關(guān)）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解有關(guān)誘發(fā)因素；誘發(fā)因素；（2）了解病人的主要癥狀和特）了解病人的主要癥狀和特點(diǎn)，病人的性格、神志、精神狀點(diǎn)，病人的性格、神志、精神狀態(tài)有無(wú)異常等態(tài)有無(wú)異常等3）注意病人的心理狀態(tài)，病人意識(shí)障礙時(shí)，主要）注意病人的心理狀態(tài)，病人意識(shí)障礙時(shí)，主要了解家屬對(duì)病人當(dāng)前身體狀況的看法，應(yīng)對(duì)能力如了解家屬對(duì)病人當(dāng)前身體狀況的看法，應(yīng)對(duì)能力如何，有哪些困難等。

何，有哪些困難等內(nèi)科護(hù)理學(xué)2、身體評(píng)估身體評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)）意識(shí)狀態(tài)（2）營(yíng)養(yǎng)狀況）營(yíng)養(yǎng)狀況（3）皮膚和粘膜）皮膚和粘膜（4）腹部體征）腹部體征（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查）神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）血氨是否增高，以空腹動(dòng)脈血氨較可靠；）血氨是否增高，以空腹動(dòng)脈血氨較可靠；（2）腦電圖檢查有無(wú)異常腦電圖檢查有無(wú)異常3）簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果有無(wú)異常簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果有無(wú)異常內(nèi)科護(hù)理學(xué)常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷1、意識(shí)模糊、意識(shí)模糊 與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)2、照顧者角色困難、照顧者角色困難 與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)經(jīng)與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)目標(biāo)目標(biāo) 護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)1、意識(shí)模糊、意識(shí)模糊（1 1）嚴(yán)密觀察病情變化）嚴(yán)密觀察病情變化（2 2）加強(qiáng)臨床護(hù)理）加強(qiáng)臨床護(hù)理 提供情感支持提供情感支持（3 3）去除和避免誘發(fā)因素）去除和避免誘發(fā)因素 避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等；避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等；避免快速利尿和大量放腹水；避免快速利尿和大量放腹水；防止感染；防止感染；禁止大量輸液；禁止大量輸液；保保持大便通暢防止便秘；持大便通暢防止便秘；積極預(yù)防和控制上消化道出血；積極預(yù)防和控制上消化道出血；禁食或禁食或限食者避免發(fā)生低血糖。

限食者避免發(fā)生低血糖內(nèi)科護(hù)理學(xué)（4 4）合理飲食）合理飲食 肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入a、在發(fā)病開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每日供給足夠在發(fā)病開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每日供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主要食物；的熱量和維生素，以碳水化合物為主要食物；b、昏迷昏迷病人以鼻飼病人以鼻飼25%葡萄糖液供給熱量以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)葡萄糖液供給熱量以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解；分解；c、以植物蛋白為好，植物蛋白含非吸收性纖維，以植物蛋白為好，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，并有利于通便被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，并有利于通便內(nèi)科護(hù)理學(xué)（5 5）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理 a、應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí)用藥比例根據(jù)血清鉀鈉濃應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí)用藥比例根據(jù)血清鉀鈉濃度和病情而定；度和病情而定；b、應(yīng)用精氨酸時(shí)低注速度不易過(guò)快；應(yīng)用精氨酸時(shí)低注速度不易過(guò)快；c、乳果糖應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始；乳果糖應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始；d、服用新霉素的病人不宜超過(guò)一個(gè)月服用新霉素的病人不宜超過(guò)一個(gè)月6 6）昏迷病人的護(hù)理）昏迷病人的護(hù)理 a、病人取仰臥位頭偏向一側(cè)；病人取仰臥位頭偏向一側(cè)；b、保持呼吸道通暢；保持呼吸道通暢；c、做好口腔、眼部的護(hù)理；做好口腔、眼部的護(hù)理；d、尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿；尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿；e、給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)2、照顧者角色困難、照顧者角色困難（1）評(píng)估照顧者存在的困難和應(yīng)對(duì)能力）評(píng)估照顧者存在的困難和應(yīng)對(duì)能力（2）給照顧者提供各種社會(huì)支持）給照顧者提供各種社會(huì)支持（3）協(xié)助照顧者制定照顧計(jì)劃）協(xié)助照顧者制定照顧計(jì)劃評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、消化吸收障礙以及控制與肝功能減退、消化吸收障礙以及控制蛋白攝入有關(guān)蛋白攝入有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力、活動(dòng)無(wú)耐力 與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)4、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)內(nèi)科護(hù)理學(xué)保健指導(dǎo)保健指導(dǎo)避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對(duì)肝避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對(duì)肝有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，戒有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，戒煙酒等預(yù)后預(yù)后有腹水、黃疸、出血傾向提示肝功能差，預(yù)后亦差有腹水、黃疸、出血傾向提示肝功能差，預(yù)后亦差內(nèi)科護(hù)理學(xué)再再 見(jiàn)見(jiàn)再再 見(jiàn)見(jiàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)。