普通外科病歷書寫的基本要求普通外科病歷書寫的基本要求(一)書寫格式1.外科病歷中入院記錄的體格檢查后應(yīng)加“外科情況”，其內(nèi)容為導(dǎo)致患者住入外科接受治療的主要疾病所在部位的體格檢查(望、觸、叩、聽)發(fā)現(xiàn)為避免重復(fù)記錄，在體格檢查的相應(yīng)部分可寫明見“外科情況”二)書寫內(nèi)容1.病史:必須詳盡,如對外傷的病人,應(yīng)詳細記載受傷時間、原因、致傷機制(致傷物的性質(zhì)、受傷時的姿勢、位置、身體著地或受暴力的方向和部位),傷后狀況及入院前處理等對疼痛癥狀,須記載疼痛部位、范圍、程度,屬突發(fā)性還是漸進性或游走性，持續(xù)性還是陣發(fā)性，有無牽涉痛以及有無誘發(fā)因素等既往病史中要記錄有無手術(shù)史，有手術(shù)史者應(yīng)記錄手術(shù)名稱和手術(shù)時間對某些病人，尤其腫瘤病人，應(yīng)詢問有無化學(xué)物質(zhì)、放射線接觸史等另外，還要詳細詢問并記錄影響手術(shù)的一些疾病情況，如糖尿病等2.體格檢查:要求詳細、準確、全面和真實例如皮膚裂傷要寫明部位、長度、深度和創(chuàng)口的性狀，尤其不能在病歷中前后不一，出現(xiàn)矛盾同時應(yīng)對各種外傷全面記錄，若有遺漏在以后發(fā)現(xiàn)時及時在病程記錄中補充，并說明遺漏原因三)外科病歷書寫的時間要求與其他科病歷一樣,外科住院志應(yīng)在24小時內(nèi)完成但是，有些外科病人需行急診手術(shù)，術(shù)前難以完成入院記錄，在這種情況下，術(shù)前（注明日期和時間）可只寫詳細的病程記錄，待術(shù)后再補寫入院記錄。

因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明。