專項參觀學習肝移植技術,參加受體肝移植手術和麻醉,6,例,其中嬰兒兩例，再次肝移植兩例供體取肝,2,例,參加各種學術活動、門診、查房、,ICU,提供了文件和資料,（）,1998/12/11,移 植 麻 醉 學,（腎、胰、肝）,移植外科的發(fā)展,免疫學的發(fā)展和免疫抑制劑的更新手術技術和臨床經驗的提高實質大器官移植成功率提高腎臟、肝臟移植者一年生存率,85,95,這類病人都有主要臟器衰竭和全身多系統(tǒng)并發(fā)癥，手術復雜對機體干擾大對麻醉提出了更高的要求腎移植的麻醉,受體腎移植的麻醉,嚴重心衰病人的腎移植麻醉,胰腺,/,腎臟聯(lián)合移植的麻醉,終末期腎病的病理生理改變和并發(fā)癥,貧血：,與紅細胞生成素產生減少有關,凝血?。?血小板黏附作用下降，血透能有效逆轉,水和電解質紊亂：,高血鉀，水過負荷,代謝性酸中毒：,易致高血鉀，血透能恢復,pH,高血壓：,術前主要因體液過負荷，血透,85,有效,膿毒血癥：,是最常見的死因，常原發(fā)于肺部感染,麻醉對腎功能的影響,麻醉藥與循環(huán)：,減少心輸出量和降低血壓,椎管內麻醉：,對腎血流和濾過率影響最小,交感神經系統(tǒng)：,藥物對交感神經的影響可改變腎血流，如氯胺酮,直接的腎毒性：,安氟醚、七氟醚代謝的氟化物,無論何種麻醉方法，維持穩(wěn)定的,CO,和,BP,對于保護腎功能是至關重要的,。

受體腎移植的麻醉,麻醉前準備,麻醉的選擇,麻醉管理,術后管理與并發(fā)癥,麻醉前準備,熟悉病史和查體：,ECG,、,X,線和電解質,術前必須透析：,確保水、電解質、酸堿正常,糾正貧血：,慢性可耐受，不必,70g/L,抗高血壓治療,:,應當持續(xù)到術前,治療胸膜或心包滲出：,長期用激素的病人,:,考慮“沖擊”劑量,糖尿病,:,控制血糖水平，避免酮癥酸中毒,麻醉的選擇,全身麻醉：,椎管內阻滯麻醉：,硬膜外麻醉：,硬膜外腰麻聯(lián)合麻醉：,全麻與椎管內阻滯復合麻醉：,臂叢阻滯：,全身麻醉,優(yōu)點：,安全、易控制為精細的手術提供條件病人舒適缺點,：,是相對的，麻醉藥物有潛在的腎毒性，病人對藥物敏感或易蓄積有發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的可能C.,適應癥：,合并有高血壓、冠心病、充血性心衰、肺水腫等并發(fā)癥者精神緊張、不合作、肥胖等不適合椎管內麻醉的病人椎管內阻滯麻醉,硬膜外麻醉：,單,T12-L1;L1-2,或雙,T11-12+L3-4,優(yōu)點：,能阻滯胸腰段的交感神經，減少腎血管痙攣使 用的麻醉藥物少，且不影響腎功能便于術后止痛缺點：,麻醉的可靠性較差，不能保證適當的通氣和氧合，不利于酸堿和電解質的平衡使病人焦慮和應激，從而不易調節(jié)心率和血壓。

穿刺不當有發(fā)生硬膜外血腫的可能適應癥：,體質較好、并發(fā)癥較輕的多數腎移植病人硬膜外腰麻聯(lián)合麻醉：,明顯提高了麻醉的可靠性，但也增加了對呼吸和循環(huán)的影響全麻硬膜外聯(lián)合麻醉,對于伴有充血性心衰和肺水腫等嚴重的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病的病人采用硬膜外阻滯復合淺全麻的方法可發(fā)揮這兩種麻醉方法的優(yōu)點，減輕各自的缺點有實用價值,麻醉管理,無創(chuàng)監(jiān)測：,ECG,、血壓、,SPO,2,、體溫；全麻時的呼末,CO,2,、,O,2,和吸入麻醉藥濃度及肌松監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測：,CVP,、動脈內連續(xù)測壓和肺動脈測壓用于嚴重心血管病變者血樣監(jiān)測：,血氣、酸堿、電解質、血糖、血球壓積及滲透壓監(jiān)測麻醉管理,誘導：,采用快速誘導防止高血鉀和警惕發(fā)生誤吸維持：,鴉片類和苯二氮卓類藥物結合吸入低濃度異氟醚是通常的方法卡肌寧和萬可松是合理的硬膜外阻滯：,要求滿意的平面,(T8-S4),遵循監(jiān)測治療的原則：,在呼末,CO,2,或血氣監(jiān)測下調節(jié)通氣量以維持血中正常的,CO,2,含量在,CVP,和電解質的監(jiān)測下指導輸入液體的量和質術后管理與并發(fā)癥,全麻應盡早拔管,以減少感染的可能麻醉蘇醒期的疼痛和高血壓,通過抗高血壓藥物和,/,或硬膜外止痛而減輕,(PCA),。

腎功能低下及少尿,在移植后的,12,24,小時新腎還沒有調節(jié)水鹽平衡的能力，所以必須在監(jiān)測的指導下維持體液平衡術后立刻給予免疫抑制療法,嚴重心衰的腎移植麻醉,心衰與死亡率：,腎移植前后死亡的病人約,50%,來自于心臟原因充血性心衰的原因：,貧血、高血壓、液體潴留、動靜脈短路以及代謝紊亂和電解質失平衡所有這些在腎移植后都是可恢復的問題的關鍵：,怎樣給伴有嚴重心衰的終末腎病病人實施麻醉當,EF,小于,30%,時麻醉的危險很大嚴重心衰的腎移植麻醉,圍術期診斷,對每個病人都應判斷是否發(fā)生了充血性心衰圍術期血液透析或血液超濾,麻醉中加強監(jiān)測,在無創(chuàng)監(jiān)測的基礎上監(jiān)測,CVP,、持續(xù)動脈內血壓全身麻醉或全麻與硬膜外復合麻醉,在半坐位下誘導嚴格控制液體的輸入,不可盲目按照“常規(guī)”輸血輸液術中合理控制正壓通氣,正性肌力藥物和血管活性藥物,術后處理,半坐位，確保通氣和氧合嚴格把握拔管時機，繼續(xù)維持水、電解質和酸堿平衡預防因疼痛、高血壓、寒戰(zhàn)、躁動等因素引起的應激反應胰腎聯(lián)合移植的麻醉,控制血糖和酮癥酸中毒,圍術期血糖監(jiān)測、胰島素應用、,治療酮癥酸中毒、防止低血糖防治并發(fā)癥,血流動力學穩(wěn)定，水、電解質，酸堿平衡,防止感染,胰腎聯(lián)合移植的麻醉,首選氣管內全麻,對部分病情較輕的病人也可選用椎管內麻醉。

麻醉應有適當的深度,抑制交感張力，防止過度的應激反應，降低對內分泌的影響術后管理,良好的術后止痛，控制高血壓，監(jiān)測血糖變化，防治脫水和電解質紊亂肝移植的麻醉,慢性肝病的病理生理,高動力循環(huán),有效血漿容量下降,腎灌注和水清除下降,腹水和外周組織水腫低血清白蛋白,胃腸道出血,凝血病,FRC,下降,V/Q,比值失調,肝血流減少,電解質紊亂，低血鈉,酸堿紊亂,低血糖,腦病,增加感染,麻醉管理與手術三階段,受體肝移植的三個階段：,期,Pre Anhepatic Stage,：,出血期,Anhepatic Stage,：,下腔靜脈回流受阻,期,Reperfusion Stage,：,再灌注綜合征,術中的五大病理生理改變,Cardiovascular,：,Biochemical,：,Coagulopathy,：,Renal,：,Hypothermia,：,術中的五大病理生理改變,Cardiovascular,：,高動力循環(huán)狀態(tài),大失血,下腔靜脈阻塞,再灌注綜合征,術中的五大病理生理改變,Biochemical,：,枸櫞酸中毒代謝性酸中毒低鈣血癥滲透壓改變：,中心性腦橋脫髓鞘（,central pontine myelinolysis,）,高血糖。

快速地鉀溢出術中的五大病理生理改變,Coagulopathy,：,原先存在的凝血病,大量輸液稀釋，手術激發(fā)的纖維蛋白溶解,再灌注導致的凝血異常,術中的五大病理生理改變,Renal,：,腎前因素：大失血等,腎后因素：,繼發(fā)于門、腔靜脈阻斷的腎淤血,腎毒性：,cyclosporin,肝腎綜合征,Hepatorenal syndrome,術中的五大病理生理改變,Hypothermia,：,大切口，長時間手術,液體交換量大,再灌注期移植肝中大量的冷液體進入循環(huán),低溫加重代謝紊亂和凝血障礙，誘發(fā)心律失常,麻醉前的準備,人員全天候待命,麻醉主治醫(yī)師,2,名（交替）,麻醉醫(yī)師,1,名 助手,麻醉護士,2,名,麻醉準備、采血、記錄,技術員,2,名,TEG,、,CELL SAVER,、,MUSIC,專用設備,紅細胞回收儀（,CELL SAVER,）,快速輸液系統(tǒng),靜脈,靜脈體外循環(huán)（,VVBP,）,生化分析儀,血小板彈力圖儀（,TEG,）,輸液加溫器，暖風機,神經刺激器,CCO,監(jiān)測儀等,血制品的準備,16,單位壓積紅細胞,16,單位,FFP,12,單位血小板,8,單位冷沉淀物,病人的安置,術前,1.5,小時將病人轉運之手術間,輸液管道：,雙肘,G14,靜脈通路，加溫器，快速輸液輸血,監(jiān)測治療管道：,肺動脈漂浮導管：測,CVP,、,PAP,、,CO,，,四腔中心靜脈導管：注射泵，麻醉和治療用,左右橈動脈：,G20,導管，監(jiān)測,ABP,，采血樣,肌肉電刺激器,病人的保溫,室溫調節(jié)在,21,23,C,四肢,:,用棉墊裹好,體表,:,覆蓋熱風毯,輸血輸液,:,管道連接加熱器,體溫監(jiān)測,:,鼻咽溫、血溫,麻醉方法,Pre-medication,：,建立與病人的和睦關系,打消病人對異體肝臟的顧慮,避免過重的術前用藥,麻醉方法,Induction,誤吸風險很大，尤其有腹水的病人,Maintenance,氧、空氣和異氟醚吸入維持，異氟醚的吸入濃度應小于,2%,有利于肝臟的血流和氧合,同時靜脈持續(xù)泵入芬太尼（約,3.5mcg/kg/hr,）和肌松藥（,pancuronium 0.01-0.02 mg/kg/hr,）,復合硬膜外麻醉,減少麻醉用藥方便術后止痛,麻醉監(jiān)測,必須對肝移植的病人進行多系統(tǒng)的監(jiān)測,Cardiovascular,：,ECG,，,ABP,、,CVP,、,PAP,、,PAWP,、,CI,及其計算值（,DO,2,、,VO,2,）,Respiratory,：血氣、,SaO,2,、,ETCO,2,Renal,：尿量、,BUN,、,Cr,Temperature,：鼻咽溫、肺動脈血溫,Biochemical,：動脈血氣、,Na,+,、,K,+,、,Ca,2+,、血糖、乳酸,麻醉監(jiān)測,Haematological,：,Hb,、血小板計數；,凝血狀態(tài)：,PT(INR),、,APTT,、纖維蛋白水平、,D,Dimer,、,FDPs,、,TEG,。

麻醉治療用藥,兩個容量泵：,H2O 1ml/kg/hr,20%Mannitol 25ml/hr,多個注射泵：,Insulin 50 UNITS in 50 ml,PGE 1 500 mcg in 50ml,Vancomycin 1g 20ml/hr,Noradrenalin,術后的監(jiān)測和治療（,ICU,）,ICU,繼續(xù)術中的多系統(tǒng)監(jiān)測，盡早拔管，,PCA,和適當鎮(zhèn)靜,術后早期有三種主要并發(fā)癥：,（,1,）移植肝無功能（數小時至數天）,血液透析,（,2,）手術技術問題：,a.,出血、,b.,肝動脈栓塞、,c.,膽漏（再手術）,（,3,）感染和排斥,小 結,血流動力學的穩(wěn)定,Cell Saver 5,的應用，包括供體血液的回收,體液平衡,防止血,Na,+,升高所致的昏迷,血凝狀態(tài)的監(jiān)測和治療,體溫的維持,ICU,監(jiān)測和治療以及并發(fā)癥的處理,總 結,器官移植的麻醉都是面對多器官和多系統(tǒng)功能衰竭的病人,術前深入了解病人的病理生理改變和治療經過,熟悉手術的步驟、分期和對機體的干擾,熟悉圍術期多系統(tǒng)的病理變化和可能的嚴重并發(fā)癥,熟悉麻醉方法和藥物對病理生理和器官功能的影響,在系統(tǒng)的監(jiān)測指導下進行麻醉管理和治療，防治各種嚴重并發(fā)癥,。