會(huì)計(jì)學(xué)1外科護(hù)理學(xué)肝膽外科護(hù)理學(xué)肝膽教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)n n能簡(jiǎn)單描述膽道系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)及生理功能能簡(jiǎn)單描述膽道系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)及生理功能n n能正確敘述膽石的分類、形成機(jī)制能正確敘述膽石的分類、形成機(jī)制n n能正確敘述膽道感染、膽囊炎、膽石癥的常能正確敘述膽道感染、膽囊炎、膽石癥的常見(jiàn)病因和臨床表現(xiàn)見(jiàn)病因和臨床表現(xiàn)n n能正確比較膽道系統(tǒng)各種特殊檢查方法并發(fā)能正確比較膽道系統(tǒng)各種特殊檢查方法并發(fā)癥和護(hù)理要點(diǎn)癥和護(hù)理要點(diǎn)教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)n n能正確敘述急性梗阻性化膿性膽管炎的能正確敘述急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n n能正確敘述能正確敘述T T管引流的目的、適應(yīng)癥、拔管引流的目的、適應(yīng)癥、拔管指征和護(hù)理管指征和護(hù)理n n運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)，能合理制定膽道疾病運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)，能合理制定膽道疾病病人的護(hù)理計(jì)劃病人的護(hù)理計(jì)劃n n運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)，實(shí)施膽道手術(shù)后病人運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)，實(shí)施膽道手術(shù)后病人的飲食指導(dǎo)的飲食指導(dǎo)教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)n n熟悉膽石的分類及形成熟悉膽石的分類及形成n n熟悉急性膽囊炎的病因、誘因及常見(jiàn)臨床癥熟悉急性膽囊炎的病因、誘因及常見(jiàn)臨床癥狀和體征狀和體征n n熟悉膽道感染的常見(jiàn)病因及臨床癥狀和體征熟悉膽道感染的常見(jiàn)病因及臨床癥狀和體征n n了解膽道腫瘤及膽道蛔蟲(chóng)病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)了解膽道腫瘤及膽道蛔蟲(chóng)病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)n n了解膽汁的生成、分泌和代謝了解膽汁的生成、分泌和代謝解剖概要解剖概要 膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)解剖概要解剖概要 膽總管膽總管 -長(zhǎng)長(zhǎng)7 79cm9cm，直徑，直徑0.60.60.8cm0.8cm -十二指腸上段、十二指腸后段、十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段解剖概要解剖概要 膽囊膽囊 -肝臟臟面膽囊窩內(nèi)肝臟臟面膽囊窩內(nèi) -呈梨形，容積呈梨形，容積404060ml60ml -分為底、體、頸三部分分為底、體、頸三部分 -頸上部呈囊性膨大，稱頸上部呈囊性膨大，稱HartmannHartmann袋袋 （膽囊結(jié)石嵌頓部位）（膽囊結(jié)石嵌頓部位）膽汁的生成、分泌和代謝膽汁的生成、分泌和代謝 膽汁的生成膽汁的生成:800:8001200ml/1200ml/天天 膽汁的生理功能膽汁的生理功能 -乳化脂肪乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生素的協(xié)助脂溶性維生素的 吸收吸收/抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi) 毒素形成毒素形成/刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)/中和胃酸中和胃酸CH3COCOA膽固醇7-羥膽固醇膽汁酸7-羥膽固醇HMGCOA還原酶膽固醇代謝膽囊的生理功能膽囊的生理功能 濃縮和儲(chǔ)存膽汁濃縮和儲(chǔ)存膽汁 排出膽汁排出膽汁 分泌功能分泌功能膽道疾病特殊膽道疾病特殊檢查及護(hù)理檢查及護(hù)理影像學(xué)檢查及護(hù)理影像學(xué)檢查及護(hù)理B B型超聲波檢查型超聲波檢查 -膽道疾病首選診斷方法膽道疾病首選診斷方法 -檢查前空腹檢查前空腹8h8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食 -在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前 放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查 腹部腹部X X線平片線平片 口服法膽囊造影口服法膽囊造影 （oral cholecystographyoral cholecystographyoral cholecystographyoral cholecystography，OCOCOCOC）靜脈法膽道造影靜脈法膽道造影（IVCIVCIVCIVC）（intravenous cholangiographyintravenous cholangiographyintravenous cholangiographyintravenous cholangiography，IVCIVCIVCIVC）放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查 經(jīng)皮肝穿剌膽管造影經(jīng)皮肝穿剌膽管造影 （percutaneous transhepatic cholangiograph percutaneous transhepatic cholangiograph percutaneous transhepatic cholangiograph percutaneous transhepatic cholangiograph ，PTCPTCPTCPTC）放射學(xué)檢查：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影放射學(xué)檢查：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography endoscopic retrograde cholangio-pancreatography endoscopic retrograde cholangio-pancreatography endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCPERCPERCPERCP）術(shù)中及術(shù)后膽管造影術(shù)中及術(shù)后膽管造影 纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查口服法膽囊造影護(hù)理口服法膽囊造影護(hù)理 -造影前造影前2 23 3天少食產(chǎn)氣食物天少食產(chǎn)氣食物 -造影前一日午餐進(jìn)高脂肪餐造影前一日午餐進(jìn)高脂肪餐 -造影前一日晚餐以無(wú)脂飲食為宜造影前一日晚餐以無(wú)脂飲食為宜 -造影前一日晚造影前一日晚8 8時(shí)起服碘番酸片時(shí)起服碘番酸片 -服藥后禁食（除可少量飲水）服藥后禁食（除可少量飲水）口服法膽囊造影護(hù)理口服法膽囊造影護(hù)理 -檢查當(dāng)日禁早餐，清晨排便檢查當(dāng)日禁早餐，清晨排便 -服造影劑后服造影劑后12h12h開(kāi)始攝第一片開(kāi)始攝第一片(膽囊顯膽囊顯 影影)，14h14h后攝第二片后攝第二片(膽汁濃縮膽汁濃縮)-脂肪餐后脂肪餐后303060min60min攝第三片攝第三片(膽囊收膽囊收 縮功能縮功能)靜脈法膽道造影護(hù)理靜脈法膽道造影護(hù)理：-檢查前少進(jìn)產(chǎn)氣食物檢查前少進(jìn)產(chǎn)氣食物 -檢查前一日午餐進(jìn)脂肪餐檢查前一日午餐進(jìn)脂肪餐 -檢查前晚服緩劑瀉檢查前晚服緩劑瀉 -檢查當(dāng)日晨禁食檢查當(dāng)日晨禁食靜脈法膽道造影護(hù)理靜脈法膽道造影護(hù)理 -檢查前作碘過(guò)敏試驗(yàn)檢查前作碘過(guò)敏試驗(yàn) -30%-30%膽影葡胺膽影葡胺20ml20ml于于10min10min靜脈注射靜脈注射 -病人取俯臥位，右側(cè)稍高或仰臥位病人取俯臥位，右側(cè)稍高或仰臥位 左側(cè)稍抬高左側(cè)稍抬高 -注射后注射后2020、4040、6060、120min120min攝片攝片PTCPTC并發(fā)癥并發(fā)癥 -膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎 -出出 血血 -膽道感染膽道感染PTCPTC護(hù)理護(hù)理 -術(shù)前檢查出、凝血時(shí)間術(shù)前檢查出、凝血時(shí)間 -普魯卡因、碘過(guò)敏試驗(yàn)普魯卡因、碘過(guò)敏試驗(yàn) -檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素 -術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食ERCPERCP并發(fā)癥并發(fā)癥 -急性胰腺炎急性胰腺炎 -膽管炎膽管炎ERCPERCP護(hù)理護(hù)理 -檢查前檢查前1515分鐘注射安定分鐘注射安定5 510mg10mg，東莨菪堿東莨菪堿20mg20mg -造影后造影后2 2小時(shí)方可進(jìn)食小時(shí)方可進(jìn)食 -密切觀察腹部體征密切觀察腹部體征 放射學(xué)檢查：放射學(xué)檢查：核素掃描檢查核素掃描檢查 電子計(jì)算機(jī)體層掃描電子計(jì)算機(jī)體層掃描 （computed tomographycomputed tomographycomputed tomographycomputed tomography，CTCTCTCT）磁共振成像磁共振成像 （magnetic resonance imagingmagnetic resonance imagingmagnetic resonance imagingmagnetic resonance imaging，MRIMRIMRIMRI）膽膽 石石 病病 (cholelithiasis）膽結(jié)石分類膽結(jié)石分類Classification of GallstoneClassification of Gallstone 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 (Cholesterol Stone)(Cholesterol Stone)膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 (Bilirubin Stone)(Bilirubin Stone)混合性結(jié)石混合性結(jié)石 (Mixed Stone)(Mixed Stone)Morgani法膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有 或無(wú)核心混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈 層狀結(jié)石形成 Gallstone Formation膽色素結(jié)石：膽道感染膽固醇結(jié)石：代謝異常急性膽囊炎急性膽囊炎Acute CholecystitisAcute Cholecystitis4F誘因FatFortyFemaleFertility 病因（Pathogeny)梗阻(Obstruction)結(jié)石 先天性解剖畸形感染(infection)病理變化膽囊積液急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔 臨床表現(xiàn)腹痛-典型膽絞痛消化道癥狀中毒癥狀Mirizzi綜合癥（膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸）診斷（Diagnosis)癥狀（Sign)右上腹痛伴右肩背放射痛體征(Symptom)不同程度腹膜刺激癥狀 Murphy征陽(yáng)性B超 治療（Treatment)膽囊切除 (Cholecystectomy)腹腔鏡膽囊切除(Laparoscopic Cholecystectomy)剖腹膽囊切除 (open)膽囊造瘺 (Cholecystostomy)ACCESS RETRACTION ADDITIONAL RETRACTION COMMENCING DISSECTION COMMENCING DISSECTION CHOLANGIOGRAPHY CYSTIC ARTERY AND DUCT SECURED COMPLETION CHOLECYSTECTOMY DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSURE 治療（Treatment)禁食胃腸減壓記出入水量補(bǔ)液解痙、抗炎對(duì)癥治療 膽管結(jié)石（Choledocholithiasis）原發(fā)性（Primary)膽管結(jié)石 與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)有關(guān)繼發(fā)性(Secondary)膽管結(jié)石 與結(jié)石來(lái)自膽囊有關(guān) 分類和病理肝外膽管結(jié)石 膽管梗阻 繼發(fā)性感染 肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎 肝膽管癌 急性膽管炎急性膽管炎Acute Cholangitis 結(jié)石阻塞膽管（總肝管、左右肝管匯合處）膽管內(nèi)高壓 細(xì)菌感染 急性膽管炎膽管內(nèi)壓 2.45 kpa(250mmH2O)菌血癥病理機(jī)制 臨床表現(xiàn)腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸其它：膽源性肝膿腫 膽管支氣管瘺 膽汁性肝硬化 門靜脈高壓癥 肝膽管癌 急性阻塞性化膿性膽管炎 AOSC （Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）急性重癥型膽管炎R(shí)eynold 五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預(yù) 后 AOSC 死亡率 (4.543.5%)治療（Treatment)急癥處理 抗休克 解除梗阻 ERCP外引流(鼻膽管引流 內(nèi)支架)根本治療 清除結(jié)石 解除狹窄 建立通暢引流 （膽管空腸Roux-Y吻合）治療（Treatment)急診治療根本治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)癥治療護(hù)護(hù) 理理Nursing 健康史 一般資料 既往史 家族史身體狀況 局部 全身 輔助檢查心理和社會(huì)支持狀況 認(rèn)知程度 心理承受能力 社會(huì)支持系統(tǒng)術(shù)前評(píng)估 Pre-operation evaluation 手術(shù)情況 麻醉方式 手術(shù)名稱 術(shù)中情況 引流管的位置和數(shù)量身體狀況 生命體征 引流管 引流液 切口愈合狀況 并發(fā)癥心理和認(rèn)知狀況 康復(fù)知識(shí)掌握程度 社會(huì)支持系統(tǒng)術(shù)后評(píng)估 Post-operation evaluation 疼痛體溫過(guò)高體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要皮膚完整性受損焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis 術(shù)前護(hù)理 病情觀察 緩解疼痛 改善和維持營(yíng)養(yǎng) 并發(fā)癥的預(yù)防 心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理 病情觀察 T管護(hù)理護(hù)理措施 Nursing Implementation 引流膽汁減壓膽道治療作用支撐膽道T管安置目的 妥善固定有效引流準(zhǔn)確觀察預(yù)防感染皮膚保護(hù)合理飲食T管護(hù)理 拔管指征夾管試驗(yàn)拔管后護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防和觀察 黃疸 出血 膽瘺心理護(hù)理T管護(hù)理 飲食指導(dǎo)勞逸結(jié)合，適量運(yùn)動(dòng)按時(shí)服藥適時(shí)隨訪T管護(hù)理健康教育。