消防監(jiān)視檢查法律文書〔式樣〕部二〇〇九年五月消防監(jiān)視檢查法律文書制作及使用說明一、一般要求1、本說明中所稱文書是指與消防監(jiān)視檢查規(guī)定相配套的法律文書2、文書由級消防機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的式樣自行印制或者制作統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)模板并統(tǒng)一監(jiān)制和理除有特別要求的外文書制作時(shí)統(tǒng)一使用國際A4型紙文書頁邊尺寸：文書用紙?zhí)祛^〔上白邊〕為37mm±1mm；文書用紙訂口〔左白邊〕為28mm±1mm印制文書使用的文字應(yīng)當(dāng)符合3、文書應(yīng)當(dāng)使用鋼筆和可以長保持字跡的墨水填寫或者使用計(jì)算機(jī)打印做到字跡清楚、文字、文面整潔文書設(shè)定的欄目要逐項(xiàng)填寫完好、準(zhǔn)確；不需填寫的應(yīng)當(dāng)劃去4、文書中注明的“〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕〞、“〔此處印制名稱〕〞處印制使用該文書的消防機(jī)構(gòu)的名稱〔消防機(jī)構(gòu)〕〞和〔“〞〕處不印制文字由使用該文書的消防機(jī)構(gòu)或者加蓋5、文書所留空白不夠記錄時(shí)可以附紙記錄但附頁也應(yīng)當(dāng)按照文書所列工程要求制作并由相關(guān)人員簽名或者捺指印6、文書中的文“X〞處填寫使用文書的消防機(jī)構(gòu)代字；“[ ]〞處填寫年度；“第 〞處填寫該文書的順序編7、文書中注明簽名或者簽收的地方應(yīng)當(dāng)由本人簽名并注明時(shí)間不能簽名的可以捺指印屬于的由法定代表人或者負(fù)責(zé)人簽名必要時(shí)可蓋公章。

回絕簽名的應(yīng)當(dāng)注明8、文書中的“/〞表示其前后的內(nèi)容可供選擇在填寫使用文書時(shí)要將不用的局部不打印或者劃去文書中的“□〞屬于選項(xiàng)判斷在選中內(nèi)容前的“□〞內(nèi)畫“√〞9、文書中的法律救濟(jì)途徑告知應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的空白處寫明申請行政復(fù)議的或者提起行政訴訟的詳細(xì)行政復(fù)議和人民10、式樣四、式樣五〔一〕、〔二〕中的“以下第 項(xiàng)〞橫線處用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫行為的序同時(shí)在以下所選中的行為序前“□〞內(nèi)畫“√〞兩者要對應(yīng)填寫時(shí)從橫線左側(cè)緊湊填寫序完畢后劃“/〞線中止；如無此選項(xiàng)中的行為那么直接在橫線左側(cè)劃“/〞二、詳細(xì)要求11、公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防平安檢查申請表〔式樣一〕適用于公眾聚集場所在投入使用、營業(yè)前向消防機(jī)構(gòu)申請消防平安檢查時(shí)填寫12、消防監(jiān)視檢查記錄〔消防監(jiān)視抽查/公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防平安檢查適用〕〔式樣二〕適用于對履行法定消防平安職責(zé)情況的消防監(jiān)視抽查和對公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前的消防平安檢查對抽查部位較多不能全部記錄的可以添加附頁檢查時(shí)間〞填寫從檢查開場到完畢的時(shí)間詳細(xì)到時(shí)、分；“消防平安理〞欄中的“其他〞處填寫其它消防平安理情況；“備注〞欄填寫立即采取措施消除火災(zāi)隱患的情況以及發(fā)出責(zé)改正書的文等。

13、消防監(jiān)視檢查記錄〔其他形式消防監(jiān)視檢查適用〕〔式樣三〕適用于對舉報(bào)投訴消防平安行為的檢查大型性活動舉辦前的消防平安檢查建立工程施工工地的檢查申請恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營的檢查責(zé)限改正的復(fù)查申請解除臨時(shí)查封的檢查和其他形式的檢查填寫時(shí)應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)列明檢查發(fā)現(xiàn)的行為〔按照部的消防平安行為名稱填寫〕和火災(zāi)隱患以及處理情況14、日常消防監(jiān)視檢查記錄〔式樣四〕是民警進(jìn)展消防監(jiān)視檢查時(shí)制作的文字記錄性質(zhì)〞欄填寫的使用性質(zhì)如醫(yī)院、學(xué)校、賓館、飯店、商場、集貿(mào)、客運(yùn)車站候車室、客運(yùn)碼頭侯船、民用機(jī)場航站樓、體育場館、會堂、公共場所、養(yǎng)老院、福利院、托兒所、幼兒園、圖書館、消費(fèi)企業(yè)等；“建筑面積〞欄填寫實(shí)際使用的建筑面積；“建筑層數(shù)〞欄填寫所使用的建筑樓層序；“建筑高度〞欄填寫所在建筑的總體高度15、責(zé)改正書〔式樣五〕是消防機(jī)構(gòu)和在消防監(jiān)視檢查中對發(fā)現(xiàn)消防平安行為需要責(zé)改正時(shí)當(dāng)場填發(fā)的法律文書式樣五〔一〕適用于消防機(jī)構(gòu)填寫式樣五〔二〕適用于填寫抬頭橫線“ 〞處填寫責(zé)改正的名稱；“我 〞橫線處填寫做出責(zé)改正的消防機(jī)構(gòu)或者的名稱16、不同意投入使用、營業(yè)書〔式樣六〕是對公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前進(jìn)展消防平安檢查不合格時(shí)使用的文書。

抬頭橫線“ 〞處填寫申請名稱；“〞后橫線處填寫公眾聚集場所名稱；“根據(jù) 的規(guī)定〞橫線處填寫法律根據(jù)；“存在以下消防平安問題〞后應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫存在的問題 17、公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防平安檢查合格證〔式樣七〕是對公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前進(jìn)展消防平安檢查合格時(shí)頒發(fā)給申請人的文書由級消防機(jī)構(gòu)按照式樣統(tǒng)一印制場所名稱〞填寫公眾聚集場所的名稱；“使用性質(zhì)〞填寫公眾聚集場所的類型如賓館、飯店、商場、集貿(mào)、客運(yùn)車站候車室、客運(yùn)碼頭侯船、民用機(jī)場航站樓、體育場館、會堂以及公共場所等；“使用面積〞填寫公眾聚集場所實(shí)際使用的建筑面積；“場所使用情況〞填寫每層樓層或者功能分區(qū)的使用功能；“現(xiàn)有消防設(shè)施〞填寫公眾聚集場所設(shè)置的建筑消防設(shè)施根本情況包括火災(zāi)自動系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、氣體滅火系統(tǒng)、泡沫滅火系統(tǒng)、干粉滅火系統(tǒng)、機(jī)械防煙系統(tǒng)、機(jī)械排煙系統(tǒng)、消防控制室、室內(nèi)消火栓、室外消火栓、消防電梯、應(yīng)急播送、應(yīng)急照明、疏散標(biāo)志、平安出口的數(shù)量、滅火器的種類型和數(shù)量等18、大型性活動舉辦前消防平安檢查書〔式樣八〕是消防機(jī)構(gòu)接到本級治安理部門對大型性活動舉辦前的活動現(xiàn)場進(jìn)展消防平安檢查后向本級治安理部門出具的檢查。

抬頭橫線“ 〞處填寫治安理部門的名稱；“根據(jù) 的規(guī)定〞橫線處填寫檢查的法律根據(jù)；“對 〞橫線處填寫大型性活動承辦人名稱；“活動現(xiàn)場〞前橫線處填寫大型活動名稱符合消防平安條件的無需填寫存在的消防平安問題19、同意/不同意恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營書〔式樣九〕是被責(zé)停頓施工、停頓使用、停產(chǎn)停業(yè)處分的當(dāng)事人申請恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營的消防機(jī)構(gòu)在檢查后出具的法律文書根據(jù)檢查情況分別作出同意或不同意的恢復(fù)〞后橫線處填寫施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營的詳細(xì)類型；“根據(jù) 〞的橫線處填寫檢查的法律根據(jù)作出不同意的逐項(xiàng)列明尚未改正的消防平安行為20、臨時(shí)查封書〔式樣十〕是消防機(jī)構(gòu)對危險(xiǎn)部位或者場所予以臨時(shí)查封時(shí)使用的法律文書抬頭橫線“ 〞處填寫臨時(shí)查封的或者場所名稱； “發(fā)現(xiàn)你〔場所〕存在以下火災(zāi)隱患不及時(shí)消除將嚴(yán)重威脅公共平安〞后要逐項(xiàng)列舉存在的火災(zāi)隱患；“查封部位、場所的范圍〞后橫線處填寫臨時(shí)查封的危險(xiǎn)部位或者場所的詳細(xì)名稱、詳細(xì)位置和范圍等情況；“查封限〞后橫線處填寫施行臨時(shí)查封的起止時(shí)間21、同意/不同意解除臨時(shí)查封書〔式樣十一〕是消防機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)事人解除臨時(shí)查封的申請進(jìn)展檢查后作出同意或者不同意使用的法律文書。

檢查情況如下〞要針對臨時(shí)查封書中載明的火災(zāi)隱患逐項(xiàng)列舉檢查情況22、強(qiáng)迫執(zhí)行書〔式樣十二〕是消防機(jī)構(gòu)對當(dāng)事人施行強(qiáng)迫執(zhí)行時(shí)使用的法律文書責(zé)你改正〞后橫線處填寫責(zé)改正的行為；“對你作出〞后橫線處填寫停產(chǎn)停業(yè)、停頓使用或者停頓施工的詳細(xì)處分種類；“〔 〕〞處填寫責(zé)改正書或者行政處分書等法律文書的名稱和編；“對 予以 〞中前一個橫線處填寫建筑物、場所、部位、設(shè)施、設(shè)備或者障礙物、阻礙物的名稱后一個橫線處填寫強(qiáng)迫去除、撤除或者查封及其他強(qiáng)迫措施名稱；“(根據(jù)消防法第六十條第三款規(guī)定強(qiáng)迫撤除或去除相關(guān)障礙物、阻礙物所需的費(fèi)用由你承當(dāng))〞在施行強(qiáng)迫撤除或者去除時(shí)選擇填寫23、臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行現(xiàn)場筆錄〔式樣十三〕是消防機(jī)構(gòu)施行臨時(shí)查封或者強(qiáng)迫執(zhí)行時(shí)對現(xiàn)場情況制作的筆錄如實(shí)記錄臨時(shí)查封或者強(qiáng)迫執(zhí)行的時(shí)間、過程及結(jié)果有現(xiàn)場照片的還應(yīng)當(dāng)將臨時(shí)查封或者強(qiáng)迫執(zhí)行現(xiàn)場照片附在筆錄后臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行根據(jù)〞后填寫臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行書文消防監(jiān)視檢查法律文書〔式樣〕1、公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防平安檢查申請表2、消防監(jiān)視檢查記錄〔消防監(jiān)視抽查及公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防平安檢查記錄適用〕3、消防監(jiān)視檢查記錄〔其他形式消防監(jiān)視檢查適用〕4、日常消防監(jiān)視檢查記錄5、責(zé)改正書6、不同意投入使用、營業(yè)書7、公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防平安檢查合格證8、大型性活動舉辦前消防平安檢查書9、同意/不同意恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營書10、臨時(shí)查封書11、同意/不同意解除臨時(shí)查封書12、行政強(qiáng)迫執(zhí)行書13、臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行現(xiàn)場筆錄式樣一〔正面〕公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防平安檢查申請表申請〔公章〕　　　　　　　　　　　　申報(bào)時(shí)間： 年 月 日場所名稱主要負(fù)責(zé)人地　　址建筑構(gòu)造場所面積使用層數(shù)聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò) 場所性質(zhì)□公共場所□賓館 □飯店 □商場 □集貿(mào) □體育場館 □客運(yùn)車站候車室□客運(yùn)碼頭候船 □民用機(jī)場航站樓 □會堂 □其他與其他共用建筑情況名 稱建筑面積建筑層數(shù)建筑高度場所消防驗(yàn)收或備案 情 況□消防驗(yàn)收合格 文 ：□消防開工驗(yàn)收備案 備案：□消防驗(yàn)收備案抽查合格 現(xiàn)有消防設(shè)施：□火災(zāi)自動系統(tǒng) □自動噴水滅火系統(tǒng) □水噴霧滅火系統(tǒng)□氣體滅火系統(tǒng) □泡沫滅火系統(tǒng) □干粉滅火系統(tǒng)　　□室內(nèi)消火栓 □室外消火栓 □機(jī)械防煙設(shè)施□機(jī)械排煙設(shè)施 □應(yīng)急播送 □應(yīng)急照明 □消防電梯 □消防控制室 □其他消防設(shè)施：□平安出口 數(shù)量：□滅火器 種類、型和實(shí)有數(shù)量：其他需要說明的情況：式樣一〔反面〕申報(bào)和1、申請應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫內(nèi)容準(zhǔn)確、完好涂改無效。

所附材料均使用A4規(guī)格紙打印或復(fù)印2、申請表必須由申報(bào)加蓋公章沒有公章的必須由場所的主要負(fù)責(zé)人簽名3、文書中的“□〞表示有多個內(nèi)容可供選擇在選中內(nèi)容前的□內(nèi)畫“√〞4、“建筑構(gòu)造〞填寫木構(gòu)造、磚木構(gòu)造、磚混構(gòu)造、鋼筋混凝土、鋼構(gòu)造等類型,“場所面積〞填寫場所實(shí)際使用的建筑面積“使用層數(shù)〞填寫場所實(shí)際使用建筑樓層的序“其他需要說明的情況〞填寫附送的材料及其他情況5、“與其他共用建筑情況〞一欄中分別填寫共用建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度如公眾聚集場所單獨(dú)使用一棟建筑的那么無需填寫該欄6、公眾聚集場所消防平安檢查手續(xù)的法定最長時(shí)限為受理申請后13個工作日按照消防法和消防監(jiān)視檢查規(guī)定公眾聚集場所必須經(jīng)消防平安檢查合格并獲得公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防平安檢查合格證后方可使用或營業(yè)7、申請表應(yīng)當(dāng)附以下材料：(1)建立工程消防驗(yàn)收合格或備案法律文書〔出示原件提交復(fù)印件〕；(2)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者工商行政理出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)書；(3)消防平安理制度〔加蓋公章并經(jīng)主要負(fù)責(zé)人簽名〕；(4)滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案〔加蓋公章并經(jīng)主要負(fù)責(zé)人簽名〕；(5)員工消防平安教育培訓(xùn)記錄〔加蓋公章并經(jīng)主要負(fù)責(zé)人簽名〕(6)自動消防系統(tǒng)操作人員的消防行業(yè)特有工種職業(yè)書復(fù)印件；(7)對依法進(jìn)展建立工程消防開工驗(yàn)收備案且沒有進(jìn)展備案抽查的公眾聚集場所還應(yīng)當(dāng)提交場所室內(nèi)裝修消防設(shè)計(jì)施工圖、消防質(zhì)量合格證明以及裝修裝飾材料防火性能符合消防技術(shù)的證明、出廠合格證。

申請網(wǎng)吧營業(yè)的還應(yīng)當(dāng)提交門核發(fā)的同意籌建的批準(zhǔn)〔出示原件提交復(fù)印件〕8、按照法律、法規(guī)規(guī)定需要提交的其他材料〔請登陸消防機(jī)構(gòu)網(wǎng)站查詢在大辦事須知或者向受理人員咨詢法律、法規(guī)根據(jù)〕式樣二消防監(jiān)視檢查記錄編：［?。莸凇　z查形式：□消防監(jiān)視抽查 □公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防平安檢查被檢查〔場所〕名稱： 　　　　　　　　　　　　　　 地　　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 消防平安責(zé)任人： ：　　　　 　　　　 消防平安理人： 　 ：　　　　 　　　　 聯(lián)絡(luò)人： ：　　　　 　　　　 □消防平安重點(diǎn)　 □非消防平安重點(diǎn)消防監(jiān)視檢查員：　　 　　　 　　　 檢查時(shí)間：　　　年　　 月　　日　 時(shí) 分至　　時(shí) 分被檢查伴隨檢查人員〔簽名〕：　　　 　　　 　一式兩份一份交被檢查一份存檔監(jiān) 督 檢 查 內(nèi) 容 和 情 況消防答應(yīng)及驗(yàn)收備案建筑物：□通過消防驗(yàn)收 文 □未通過消防驗(yàn)收□消防開工驗(yàn)收備案 備案 □未進(jìn)展消防開工驗(yàn)收備案□消防開工驗(yàn)收備案后抽查合格□消防開工驗(yàn)收備案后抽查不合格 文 □消防開工驗(yàn)收備案后未抽查公眾聚集場所：□經(jīng)消防平安檢查合格 文 □經(jīng)消防平安檢查不合格 文 □未經(jīng)消防平安檢查建筑物或場所使用情況與消防驗(yàn)收或者進(jìn)展消防開工驗(yàn)收備案時(shí)確定的使用性質(zhì)相符情況：□相符 □不相符消防平安理1、消防平安制度：□有　□無　□有不符合規(guī)定2、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案：□有　□無　3、防火檢查、巡查：□有記錄 □無記錄 □有不符合規(guī)定4、消防設(shè)施、器材、消防平安標(biāo)志定檢驗(yàn)、維修：□有記錄　□無記錄　□不符合要求5、建筑消防設(shè)施每年檢測：□有記錄　□無記錄6、消防演練：□有記錄　□無記錄7、員工消防平安培訓(xùn)：□有記錄 □無記錄 □有不符合規(guī)定8、消防平安重點(diǎn)消防平安理人情況：□確定　□未確定　□履職不符合要求9、消防建立：□有　□無 □不符合要求10、消防平安重點(diǎn)消防重點(diǎn)部位： □確定　□未確定11、其他：建筑防火1、消防車通道：□暢通　□不暢通　□不符合 2、防火間距：□占用　□未占用 □不符合 　　3、防火分區(qū)：抽查部位 　　　　 　　　　　　□未改變　□變更的情況： 　　　　 　　4、人員集場所裝修裝飾材料：抽查部位 　　　　 　　□符合 □不符合 　　 　　5、消費(fèi)、儲存、經(jīng)營易燃易爆危險(xiǎn)品的場所與居住場所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)：□否　□是： 　　　　　　　　　　　　　　6、消費(fèi)、儲存、經(jīng)營其他物品的場所與居住場所設(shè)置在同一建筑物內(nèi): □符合 □不符合 　電氣防火1、電器的線路定維護(hù)、檢測：□有記錄 □無記錄2、燃?xì)庥镁叩穆范ňS護(hù)、檢測：□有記錄 □無記錄平安疏散1、疏散通道：抽查部位 　 　　□暢通　□不暢通： 　　2、平安出口：抽查部位 　 　　□暢通　□不暢通： 　　 3、應(yīng)急照明：抽查部位 　 　　□完好有效　□不完好有效 □不符合 　4、疏散標(biāo)志：抽查部位 　 　　□完好有效　□不完好有效 □不符合 　5、應(yīng)急播送：抽查部位 　　 　　□完好有效　□不完好有效 □不符合 　消防控制室□有　□無 □不符合消防技術(shù)： 值班操作人員：□持證上崗　□無證上崗 □脫崗自動消防設(shè)備運(yùn)行情況：□正常 □不正常：　　　　 　　消防聯(lián)動控制設(shè)施運(yùn)行情況：□正常 □不正常：　　 　　　消防 ：抽查部位　 　 　 　　　　　□通話正?！　跬ㄔ挷徽＃骸　　　　　? 消防設(shè)施器材火災(zāi)自動系統(tǒng)□有　□無 探測器：抽查部位　 　 　　　　　　□完好有效　□不完好有效：　　　　　　 手動器：抽查部位　　　　 　 　　　　　　□完好有效　□不完好有效：　　　　　　 控制設(shè)備：抽查部位　　　 　　　　 　 □信反應(yīng)正?！　跣欧磻?yīng)不正常：　 　　 自動滅火系統(tǒng)自動噴水滅火系統(tǒng)：□有 □無濕式閥：抽查部位　 　 　□主件完好　 □主件不完好： 　□閥門開啟正常 □閥門開啟不正常： 　末端試水裝置：位置　 　 　□水壓、流量正?！　跛畨骸⒘髁坎徽＃骸　? 　　□信反應(yīng)正?！　跣欧磻?yīng)不正常：　　 　　 泡沫滅火系統(tǒng)：□有 □無泡沫泵房：□水泵啟動正?！　跛脝硬徽＃?　 泡沫液：□符合規(guī)定　□不符合規(guī)定：　　 　　 泡沫發(fā)生設(shè)施：□正?！　醪徽＃骸　? 　　氣體滅火系統(tǒng)：□有 □無氣瓶：□正常 □不正常　 　　　　 　 開關(guān)裝置：□開啟正常 □開啟不正?！　　　　　　　　∑渌詣訙缁鹣到y(tǒng)：消防設(shè)施器材消防給水設(shè)施□有 □無 消防水池　□儲水正常 □不符合要求：　　　　　 □有 □無 消防水箱　□設(shè)置符合規(guī)定 □設(shè)置不符合規(guī)定□出水閥門開啟正常 □不正常：　　　 □有 □無 消防水泵　□運(yùn)行正常 □運(yùn)行不正常： 　 　 □有 □無 室內(nèi)消火栓：抽查部位 　　 □完好有效　□不完好有效： 　　 □有 □無 室外消火栓：抽查部位 　 　 □完好有效　□不完好有效： 　　 □有 □無 水泵接合器：□標(biāo)識類型明晰 □標(biāo)識類型不明晰□供水范圍正常 □供水范圍不正常其他設(shè)備□有 □無 防排煙設(shè)施：抽查部位 風(fēng)機(jī)：□運(yùn)行正?！　踹\(yùn)行不正常送風(fēng)口、排煙口：□開啟正?！　蹰_啟不正?？刂剖倚欧磻?yīng)：□正?！　醪徽！跤?□無 防火卷簾：抽查部位　 　　□起降正?！　跗鸾挡徽＃? 控制室信反應(yīng)：□正?！　醪徽！跤?□無 防火門：抽查部位　 　 □啟閉正?！　鯁㈤]不正常： 控制室信反應(yīng)：□正?！　醪徽?□不涉及□有 □無 滅火器：抽查部位 抽查 具□配置符合　□配置不符合　　 　 □壓力正?！　鯄毫Σ徽＃? 　　備注式樣三消防監(jiān)視檢查記錄〔其他形式消防監(jiān)視檢查適用〕編：［ ］第 被檢查名稱： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí)檢查類型：□對舉報(bào)投訴的檢查 　 □大型性活動舉辦前的檢查 □建立工程施工工地檢查 □責(zé)限改正復(fù)查　□申請恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營的檢查□申請解除臨時(shí)查封的檢查□其他檢查發(fā)現(xiàn)的行為及火災(zāi)隱患處理情況備注消防監(jiān)視檢查員〔簽名〕： 　　　　被檢查主人員〔簽名〕：一式兩份一份交被檢查一份存檔。

對大型性活動舉辦前進(jìn)展消防平安檢查的另制作一份與消防平安檢查書一并交本級治安理部門式樣四日常消防監(jiān)視檢查記錄編:［ ］第 名稱主要負(fù)責(zé)人地 址性質(zhì)建筑面積建筑層數(shù)建筑高度監(jiān)視檢查人員〔簽名〕主人員〔簽名〕檢查日檢查內(nèi)容和情況記錄履行消防平安職責(zé)情況合法性1、建筑物是否通過消防驗(yàn)收：□否 □是 文 2、建筑物是否進(jìn)展消防開工驗(yàn)收備案：□否 □是 備案 3、公眾聚集場所是否通過投入使用、營業(yè)前消防平安檢查：□否 □是 文 消防平安理1、消防平安制度： □有 □無 □不全2、員工消防平安教育培訓(xùn)：□組織開展 □未組織開展3、防火檢查： □組織開展 □未組織開展4、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案： □有且組織演練 □有未演練 □無且未演練 □無組織演練 5、消費(fèi)、儲存、經(jīng)營易燃易爆危險(xiǎn)品的場所與居住場所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)： □是 □否6、其他情況：建筑防火1、消防車通道： □無 □暢通 □被堵塞、占用 2、疏散通道、平安出口： □暢通 □堵塞 □鎖閉3、防火門： □完好有效 □常閉式防火門常開 □損壞4、疏散標(biāo)志： □完好有效 □損壞 □缺少 5、應(yīng)急照明： □完好有效 □損壞 □缺少 6、其他情況：消防設(shè)施1、室內(nèi)消火栓：□未設(shè)置 □完好有效 □損壞 □無水 □配件不齊2、滅火器： □未配置 □完好有效 □失效3、建筑消防設(shè)施：□定檢測并記錄 □未定檢測 □無記錄4、物業(yè)效勞企業(yè)對理區(qū)域內(nèi)共用消防設(shè)施是否維護(hù)理：□是 □否村(居)民會履行消防平安職責(zé)情況1、消防平安理人： □確定 □未確定2、消防平安工作制度： □有 □無 □不全3、防火平安公約： □有 □無 □不全4、消防宣傳教育： □開展 □未開展5、防火平安檢查： □開展 □未開展6、消防水源、消防車通道、消防器材：□維護(hù)理 □未維護(hù)理7、多種形式消防組織： □建立 □未建立責(zé)改正情況下發(fā)責(zé)改正書編：移送消防機(jī)構(gòu)處理的內(nèi) 容發(fā)現(xiàn)的以下第 項(xiàng)消防平安行為移送消防機(jī)構(gòu)依法處理：□1、建筑物未依法通過消防機(jī)構(gòu)消防驗(yàn)收擅自投入使用；□2、建筑物未進(jìn)展開工驗(yàn)收備案擅自投入使用；□3、公眾聚集場所未依法通過使用、營業(yè)前消防平安檢查擅自投入使用、營業(yè)。

備 注一式兩份一份交被檢查或村〔居〕民會一份存檔式樣五〔一〕〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕責(zé)改正書編：［　］第 　 ：根據(jù)消防法第五十三條的規(guī)定我 于 年 月 日對你進(jìn)展消防監(jiān)視檢查發(fā)現(xiàn)你有違背消防法律、法規(guī)的以下行為：對以下第 項(xiàng)消防平安行為責(zé)立即改正：□1、消防設(shè)施、器材、消防平安標(biāo)志配置、設(shè)置不符合；□2、消防設(shè)施、器材、消防平安標(biāo)志未保持完好有效；□3、□損壞、□挪用消防設(shè)施、器材；□4、擅自□停用、□撤除消防設(shè)施、器材；□5、□占用、□堵塞、□封閉疏散通道、平安出口；□6、其他阻礙平安疏散行為：□7、□埋壓、□圈占、□遮擋消火栓；□8、占用防火間距；□9、□占用、□堵塞、□封閉消防車通道；□10、人員集場所門窗上設(shè)置影響逃生、滅火救援的障礙物；□11、其他消防平安行為：對以下第 項(xiàng)消防平安行為責(zé)于 年 月 日前改正：□1、未進(jìn)展消防設(shè)計(jì)備案；□2、未進(jìn)展開工消防范案；□3、人員集場所使用□不合格、□明淘汰的消防；□4、電器用具的安裝、使用及其線路、路的設(shè)計(jì)、敷設(shè)、維護(hù)保養(yǎng)、檢測不符合消防技術(shù)和理規(guī)定；□5、不履行消防法□第十六條、□第十七條、□第十八條、□第二十一條第二款規(guī)定的消防平安職責(zé)； □6、其他消防平安行為：〔消防機(jī)構(gòu)〕 年　 月　 日被檢查負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 消防監(jiān)視檢查員〔簽名〕： 年 月 日 年 月 日一式兩份一份交被檢查一份存檔。

式樣五〔二〕〔此處印制名稱〕責(zé)改正書編：［?。莸?　 ：根據(jù)消防法第五十三條的規(guī)定我 于 年 月 日對你進(jìn)展消防監(jiān)視檢查發(fā)現(xiàn)你有以下第 項(xiàng)消防平安行為責(zé)你予以改正：□1.未制定消防平安制度；□2.未組織防火檢查；□3.未組織消防平安教育培訓(xùn)；□4.未組織消防演練；□5.□占用、□堵塞、□封閉疏散通道、平安出口；□6.□占用、□堵塞、□封閉消防車通道阻礙消防車通行；□7.□埋壓、□圈占、□遮擋消火栓或者占用防火間距；□8.室內(nèi)消火栓、滅火器、疏散標(biāo)志和應(yīng)急照明未保持完好有效；□9.人員集場所在門窗上設(shè)置影響逃生和滅火救援的障礙物；□10.違背消防平安規(guī)定進(jìn)入消費(fèi)、儲存易燃易爆危險(xiǎn)品場所；□11.違章使用明火作業(yè)或者在具有火災(zāi)、危險(xiǎn)的場所吸煙、使用明火；□12.消費(fèi)、儲存和經(jīng)營易燃易爆危險(xiǎn)品的場所與居住場所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)的；□13.未對建筑消防設(shè)施定進(jìn)展全面檢測〔〕年　月　日被檢查負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 年 月 日檢查民警〔簽名〕： 年 月 日一式兩份一份交被檢查一份存檔。

式樣六〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕不同意投入使用、營業(yè)書X公消安檢決字[　]第　 ：根據(jù)你 投入使用、營業(yè)前消防平安檢查的申請我 于 年 月 日派員進(jìn)展了消防平安檢查經(jīng)檢查你存在以下消防平安問題不具備投入使用、營業(yè)的消防平安條件根據(jù) 的規(guī)定不同意投入使用、營業(yè)：如不服本可在收到本書之日起六內(nèi)向 申請行政復(fù)議或者在三個月內(nèi)依法向 人民提起行政訴訟 〔消防機(jī)構(gòu)〕 年 月 日被檢查主人員〔簽名〕： 年 月 日一式兩份一份交申請一份存檔式樣七〔正面〕公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防平安檢查合格證X公消安檢許字［　　］第　場所名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　消防平安責(zé)任人：地　　址：　　　　　　　　　　　 使用性質(zhì)：場所所在建筑名稱： 建筑層數(shù)：使用面積：　　　　　　　　　　　　　　　　　場所使用情況：現(xiàn)有消防設(shè)施：發(fā)證： 〔消防機(jī)構(gòu)〕年　月　日〔本證僅證明場所投入使用、營業(yè)前經(jīng)消防平安檢查合格〕式樣七〔反面〕你在使用、營業(yè)中應(yīng)當(dāng)遵守消防法及其他有關(guān)消防法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定保證消防平安。

場所因擴(kuò)建、改建或者改變使用性質(zhì)應(yīng)當(dāng)依法消防答應(yīng)或者備案手續(xù)式樣八〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕大型性活動舉辦前消防平安檢查書 X公消安檢大字[ ]第 ：根據(jù)你于 年 月 日的根據(jù) 的規(guī)定我于 年 月 日對 申請舉辦的 活動現(xiàn)場進(jìn)展了消防平安檢查認(rèn)為：該舉辦大型性活動的場所符合消防平安條件/不符合消防平安條件該場所存在以下消防平安問題：附件：消防監(jiān)視檢查記錄 〔消防機(jī)構(gòu)〕 年 月 日一式兩份一份交本級治安理部門一份存檔式樣九〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕同意/不同意恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營書 x公消恢決字[ ]第 ：根據(jù)你 年 月 日恢復(fù) 的申請根據(jù) 的規(guī)定我 于 年 月 日派員進(jìn)展了檢查。

經(jīng)檢查你已改正消防平安行為、具備消防平安條件同意恢復(fù) /經(jīng)檢查你尚未改正以下消防平安行為、不具備消防平安條件不同意恢復(fù) ： 〔消防機(jī)構(gòu)〕 年 月 日負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 年 月 日一式兩份一份交申請一份存檔式樣十〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕臨時(shí)查封書X公消封字[　　]第　 ：我　　　于 年 月 日派員對你進(jìn)展了消防監(jiān)視檢查發(fā)現(xiàn)你〔場所〕存在以下火災(zāi)隱患,不及時(shí)消除將嚴(yán)重威脅公共平安：根據(jù)消防法第五十四條規(guī)定現(xiàn)對你予以臨時(shí)查封查封部位、場所的范圍： 查封限： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分你應(yīng)當(dāng)立即組織整改火災(zāi)隱患整改后經(jīng)我 檢查合格方可解除查封擅自拆封、使用被檢查的部位或者場所將依法予以處分如不服本可以在收到本書之日起六內(nèi)向 　　　申請行政復(fù)議或者在三個月內(nèi)依法向 人民提起行政訴訟〔消防機(jī)構(gòu)〕年 月 日被查封負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 年 月 日一式二份一份交被查封一聯(lián)存檔。

式樣十一〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕同意/不同意解除臨時(shí)查封書X公消解封字[　　]第　 ：根據(jù)你的申請根據(jù) 的規(guī)定 我 于 年 月 日對你火災(zāi)隱患整改情況進(jìn)展了檢查檢查情況如下： 經(jīng)檢查同意/不同意解除對 的臨時(shí)查封 〔消防機(jī)構(gòu)〕年　月　日被檢查負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 年　月　日一式兩份一份交被檢查一份存檔。

式樣十二〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕行政強(qiáng)迫執(zhí)行書X公消強(qiáng)字[　　]第　被執(zhí)行人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 地 址：　　　　　　　　　　　　　 　　主要負(fù)責(zé)人：　　　　 我　　于　年　月　日責(zé)你改正 ( )你拒不改正行為/對你作出　　　　的( )后你逾不執(zhí)行根據(jù)消防法第　　條第 款第 項(xiàng)的規(guī)定現(xiàn)予以強(qiáng)迫執(zhí)行對 予以 根據(jù)消防法第六十條第三款規(guī)定強(qiáng)迫撤除或去除相關(guān)障礙物、阻礙物所需的費(fèi)用由你承當(dāng))如不服本可以在收到本書之日起六內(nèi)向 　　　 　申請行政復(fù)議或者在三個月內(nèi)依法向　　　　人民提起行政訴訟〔消防機(jī)構(gòu)〕年　月　日被執(zhí)行負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 年 月 日一式二份一聯(lián)交被強(qiáng)迫執(zhí)行一聯(lián)存檔式樣十三臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行現(xiàn)場筆錄時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行根據(jù)　　　　　　　　　　　　　　　　　　臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行對象、地點(diǎn)、部位 　　　 施行臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行人員、工作、職務(wù)〔職稱〕 臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行過程及結(jié)果 　　　　　　　　　 施行臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行人員〔簽名〕： 記錄人〔簽名〕： 當(dāng)事人或見證人〔簽名〕： 。