單擊此處編輯母版標題樣式,,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2020/9/14,,?#?,三棱鏡在眼科的應用,,,1,,,三棱鏡在斜視中應用廣泛，除了具有診斷作用確定斜視角外，也具有治療作用，如術前和術后做為手術輔助療法和手術定量指標。

2,,一、三棱鏡的原理,三棱鏡為楔形，有彼此不平行的兩個面，兩面相交處為尖，對側厚部為底由于光具有粒子和波的特性，光線通過三棱鏡時向底部屈折當光穿過三棱鏡時，光在底部走行距離比在尖部的長，而光作為粒子穿過三棱鏡比穿過空氣要慢，所以穿過底部的光比穿過尖部的光所用時間長，因而使光線通過三棱鏡時向底部屈折3,,,,底 尖,,,,,,,,,光通過三棱鏡向底部屈折,4,,三棱鏡屈折光線的強度用三棱鏡屈光度表示一個三棱鏡屈光度（,prism diopter,）是行經一米的光線移位,1,厘米，約為二分之一度，簡寫標記為,?,三棱鏡可由玻璃和塑料制成5,,同理，當一眼前放置三棱鏡時,,,它將使物像移動并離開黃斑,,,視網膜的物像向三棱鏡底部移動，被感知的物像向尖部移動6,,,,,,,三棱鏡對物像的屈折,7,,,二、三棱鏡的診斷作用,,1,、三棱鏡中和斜視，測量偏斜角三棱鏡改變了外界物體的方向，使所成的視網膜的物像落在黃斑部三棱鏡中和斜視的規(guī)則是三棱鏡的尖和偏斜方向一致，底與偏斜方向相反8,,（,1,）,Krimsky,試驗,改良的,Hirschberg,（角膜映光法）試驗。

將三棱鏡置于一眼前中和斜視，三棱鏡的底部與斜視的方向相反讓患者注視手電筒旁的調節(jié)目標，用手電筒照射兩眼，觀察角膜映光，增加或減少三棱鏡至兩側角膜映光位于瞳孔的中央三棱鏡可放在任一眼前，但當測量第一斜視角和第二斜視角時，三棱鏡不能任意放置9,,10,,當一眼注視力差、盲或重度弱視，三棱鏡放置在注視眼前測量斜視角，也稱作,改良的,Krimsky,試驗在臨床工作中，需作,Krimsky,試驗的患者許多為不合作的兒童，讓他們注視調節(jié)目標常有困難，可讓這些患兒注視手電筒的燈光11,,12,,（,2,）三棱鏡與遮蓋試驗,,三棱鏡與遮蓋試驗一起應用可以準確測量斜視角，用于手術前斜視定量和手術結果觀察①,三棱鏡,-,交替遮蓋試驗是將三棱鏡放在一眼前，用交替遮蓋試驗觀察眼球移動，增加或減少三棱鏡至眼球無移動注意此方法測量斜視角為顯斜和隱斜之和13,,,Prism alternate cover test,14,,②,同時三棱鏡,-,遮蓋試驗不破壞融合，測量斜視角為顯斜用遮擋板遮蓋注視眼的同時，非注視眼前放置三棱鏡（底與斜視的方向相反），中和顯斜，至非注視眼無移動同時三棱鏡,-,遮蓋試驗可用于單眼注視綜合征患者和小角度斜視的患者,。

15,,16,,（,3,）三棱鏡放置的位置,,用三棱鏡測量斜視時，三棱鏡使物象移位，使任一眼注視視標時不出現運動三棱鏡產生的偏斜或者說中和的偏斜依賴于放在眼前的三棱鏡的位置①,Prentice,位（,Prentice Position,）,：偏斜眼的視軸于三棱鏡的后表面垂直這是用玻璃三棱鏡的恰當位置17,,②,最小偏斜位（,Minimum Deviation Position,）,：在三棱鏡內的視軸與三棱鏡尖角的平分線垂直塑料三棱鏡在此位標定③額平面位（,Frontal Plane Position,）,：三棱鏡的后表面位于患者的額平面這是持三棱鏡的最常用位置Fresnel,壓貼三棱鏡標定于,Prentice,位18,,19,,（,4,）應用三棱鏡注意事項,①,塑料制作的塊狀三棱鏡及水平和垂直的條狀三棱鏡組，標定于最小偏斜位，用于額平面時誤差很小，臨床應用時應放在額平面②,同一方向的三棱鏡不能疊加在一起應用，他們疊加在一起不是線性關系，產生的作用比預期的大如兩個,30,Δ,三棱鏡疊加在一起產生的作用不是,60,Δ,三棱鏡，而是,94,Δ,三棱鏡20,,③,垂直和水平方向的三棱鏡可疊加在一起用，無相加誤差出現，因而容易測量水平位聯合垂直位的斜視。

④,當測量較大的偏斜時，三棱鏡分放在兩眼前分放在兩眼前的三棱鏡產生誤差，但比疊加三棱鏡產生的誤差要小的多如每眼前放,30,Δ,三棱鏡，將產生,64,Δ,三棱鏡效果，但疊加兩個,30,Δ,三棱鏡，將產生,94,Δ,三棱鏡效果21,,⑤,測量頭部傾斜的斜視角時，三棱鏡底部應和眶外側壁或眶底平行⑥,測量雙眼向側方注視、垂直向上、向下注視及看近的斜視角三棱鏡應于三棱鏡前的視軸垂直22,,（,5,）矯正眼鏡對測量斜視角的影響,,矯正眼鏡有周邊三棱鏡效應，因而測量斜視角時可產生誤差不管是內斜、外斜、還是上斜，遠視鏡降低了測量的斜視角，近視鏡增加了測量的斜視角看遠的斜視角約改變,2.5D%(D,為矯正眼鏡屈光度,),如雙眼戴,+10.D,遠視鏡患者，測量的斜視角為內斜,40,Δ,，實際內斜,50,Δ,23,,2,、三棱鏡誘發(fā)眼斜診斷弱視,,,80,年代首先有,Wright,報道，用,10~15,Δ,三棱鏡誘發(fā)眼斜檢查確定看近和看遠的注視類型，來診斷弱視并確定弱視的程度 主要應用于不能獲得視力的學齡前兒童此方法可靠、簡單、易行注視目標為視力表中,”,E,”,字、兒童玩具等檢查時讓患兒雙眼注視視標，一眼前如右眼前放置基底向下的,15,Δ,三棱鏡，使雙眼產生垂直分離。

24,,如果右眼出現向上運動以重新注視，說明右眼正在注視，為持續(xù)注視如果右眼前放置三棱鏡后，雙眼均無向上運動，這時未放置三棱鏡的左眼正在注視,(,左眼為注視眼,),遮蓋左眼強迫眼前放置三棱鏡的右眼注視，去掉左眼的遮蓋，觀察右眼注視類型的改變25,,26,,27,,28,,29,,30,,31,,如果右眼持續(xù)注視,5,秒以上或者眨眼后仍能注視目標,(hold through blink),，右眼為持續(xù)注視如果右眼注視不能持續(xù)到眨眼或持續(xù),2,秒以下為非持續(xù)性注視,三棱鏡放在另一眼前重復同樣步驟如果雙眼對這一試驗的反應相同，雙眼的視力相等具體操作簡化為如下流程圖：,,,,32,,,,,眼球自動向上移動以,重新固視為持續(xù)固視,,,眼球不能自動向上移動,,遮蓋無三棱鏡的眼球，強迫有三棱鏡眼球注,視，去掉遮蓋后，觀察有三棱鏡的眼球注視,,,眨眼后眼球仍能持續(xù)注視或眼,球注視持續(xù),5,秒以上為持續(xù)固視,,眨眼后眼球不再能注視或眼球,注視持續(xù),2,秒以下為非持續(xù)固視,,,一眼前放置基底 向下,15,Δ,三棱鏡,,,33,,如果雙眼注視分別為持續(xù)固視，說明患者雙眼視力相等，可能有雙眼單視，部分屈光不正性弱視視力雖低于正常，但可以相等，不排除出現雙眼持續(xù)注視的可能。

34,,非持續(xù)性固視又可分為：,（,1,）,注視能持續(xù)到眨眼但眨眼后不再能注視,（,hold to blink,，,not through blink,）,，患者有輕度弱視；,（,2,）,注視能持續(xù)很短的時間,2,秒左右，患者有明顯的弱視3,）,如果注視根本不能持續(xù)，即去掉無三棱鏡的眼球遮蓋，有三棱鏡眼立即失去注視，此眼有重度弱視35,,3,基底向外,4,?,試驗,,此試驗為一眼前放置一基底向外,4?,，主要用于檢查單眼注視綜合征非主導眼黃斑區(qū)的小中心抑制盲點在正常人，基底向外,4?,誘發(fā)融合性輻輳這一三棱鏡誘發(fā)的輻輳包括兩種運動：,,（,1,）,雙眼朝著三棱鏡的尖部運動；,,36,,（,2,）,未放置三棱鏡的眼發(fā)生朝著鼻部的融合性輻輳檢查者應仔細觀察第二個輻輳運動，因它是融合的指征無運動性融合和局部視網膜大抑制區(qū)患者，當三棱鏡放在非主導眼前，雙眼均不出現運動，當三棱鏡放在注視眼前，出現雙眼朝著三棱鏡尖部運動，而無第二個運動,---,融合性輻輳出現37,,,單眼注視綜合癥的患者存在小的中心暗點，當三棱鏡放在非主導眼前，雙眼可不出現運動，當三棱鏡放在注視眼前，出現雙眼朝著三棱鏡尖部運動，部分有融合性輻輳出現。

部分單眼注視綜合癥的患者有周邊融合，當三棱鏡放在非主導眼前，雙眼可出現運動，另外部分正常人出現不典型的融合反應，所以這一試驗不完全準確38,,,Normal response,39,,Abnormal response,40,,4,測量融合范圍,,讓患者注視視標，首先是基底向外不斷增加三棱鏡，直到患者出現復視，然后是基底向內增加三棱鏡，直到患者再次出現復視，這一范圍為融合范圍,41,,5,三棱鏡適應試驗,（,Prism Adaptation Test,）,,斜視手術前作三棱鏡適應試驗，以提高手術成功率的文獻最早出現于,70,年代初1971,年在第一屆國際斜視學會會議上，,Aust,和,Welge-Lusser,報告了,88,例內斜視患者手術前戴三棱鏡的結果當戴三棱鏡后，,84%,的病人偏斜角發(fā)生了改變，偏斜角增加有,63,人，降低的有,11,人，并建議根據三棱鏡代償角度進行手術隨訪一年，發(fā)現按三棱鏡適應的斜視度或增大的斜視度手術過矯的發(fā)生率并不比按原始斜視度手術大42,,,在同一會議上,Berard,也總結了三棱鏡應用的結果他認為手術前,3-4,個月用三棱鏡維持眼位正常將改善手術結果他和他的同事在后來發(fā)表的文章中建議用三棱鏡確定兒童的視網膜對應，認為如果病人用三棱鏡矯正到稍微過矯后，沒有出現融合，則提示異常視網膜對應,（,anomalous retinal correspondence, ARC,）,；如果兒童出現過度輻輳，或用三棱鏡沒有融合，那么這種兒童,“,具有深度異常視網膜對應，無功能治愈的可能。

43,,,Pigassou-Albouy,和,Fleming,等認為立體視儀和三棱鏡一起應用以產生,15,△,過矯，破壞了異常視網膜對應如果患者戴三棱鏡后出現更多的內斜，將給患者配戴更大的三棱鏡根據三棱鏡治療所戴的三棱鏡行手術，使眼位偏斜輕度過矯，這一方法將使更多患者得到功能性治愈44,,,Jampolsky,倡導術前應用三棱鏡，并描述了三棱鏡適應試驗三棱鏡適應試驗是內斜手術前，用,Fresnel,壓貼式三棱鏡矯正眼位和知覺功能（,Worth,四點燈試驗），一周后重新測定戴矯正三棱鏡的眼位和知覺功能三棱鏡應平分在兩眼前，使他們對視力的影響相等，并促進融合的產生45,,,戴三棱鏡矯正后，最終斜視角在,0~8,△,間,(,戴三棱鏡,>60,△,除外,),且有知覺功能為三棱鏡適應反應陽性否則為三棱鏡反應陰性陽性者按三棱鏡適應的三棱鏡度做手術，陰性者按原始斜視度手術46,,,例如看遠看近,30,△,內斜的患者每眼配戴,15,△,Fresnel,壓貼式三棱鏡，一周后復查有,3,△,內斜，,Worth,四點燈檢查顯示周邊融合，此患者為三棱鏡適應反應陽性，按,30,△,進行手術不會過矯三棱鏡適應試驗一般,5-7,天復查一次。

1999,年,Altman,報道,94%,三棱鏡適應試驗患者戴三棱鏡,24,小時，結果穩(wěn)定47,,,做三棱鏡適應試驗的指征,:,(1),,惡化的調節(jié)性內斜視，其斜視度開始時可以用眼鏡等方法控制,,,后來斜視度加重，不能用眼鏡等方法控制2),,部分調節(jié)性內斜視,,,其斜視度眼鏡不能完全矯正3,）,非調節(jié)性獲得性內斜視最近有人報道垂直斜視術前用三棱鏡適應試驗取得好效果48,,6,確定視網膜對應,,用三棱鏡中和斜視角可確認異常視網膜對應如果偏斜角中和后，患者有復視，提示有異常視網膜對應，也可在一眼前（通常為注視眼前）加戴紅色濾光片以決定物象的位置戴或不戴紅色濾光片用三棱鏡中和斜視是手術前重要的檢查，它可使術者和患者了解手術后感知情況，即是否出現復視49,,這一檢查對視功能成熟的成年人更為重要應告訴這些患者手術后會立即出現復視，術后復視與三棱鏡中和斜視出現的復視基本一致多數情況下，異常視網膜對應的復視較正常視網膜對應的復視易耐受，且持續(xù)時間短，一般幾天到幾個月50,,,三、三棱鏡的治療作用,1,、小角度共同性水平和垂直斜視,,,<10,Δ,三棱鏡小角度共同性水平和垂直斜視手術時有過矯的危險，配戴三棱鏡可取得好效果。

51,,2,、斜視術后欠矯或過矯,除非內斜視術后有明顯過矯，需再次早期手術，一般內斜術后過矯需觀察等待最初的治療是降低遠視患者的遠視度數，基底朝內的三棱鏡可使眼球保持正位或輕度內斜，預防抑制產生多數外斜術后欠矯的患者，需再次手術，配戴至少比殘留的外斜視大,10,Δ,的基底向內的三棱鏡，模擬內斜視，產生復視患者為了減輕復視，雙眼試圖輻輳，這種輻輳運動的適應可減低外斜視，所帶的三棱鏡每,6,月減低一次，個別患者外斜消失52,,,3,、三棱鏡可降低因融合范圍小及隱斜視引起的視疲勞，但對三棱鏡依賴增加，患者常要求增加三棱鏡度數，應用時要小心基底朝內的三棱鏡能減低外隱斜患者的視疲勞，這些患者對正位視訓練常無效，且無手術指征上隱斜的患者可用基底向上或向下的三棱鏡減低癥狀，基底向外的三棱鏡用于內隱斜的患者53,,4,、先天性眼球震顫引起的中度到重度異常頭位需進行手術治療輕度異常頭位,,,其中和帶靠近原在位，可用三棱鏡治療三棱鏡的底部朝向頭位偏斜的方向配戴三棱鏡后看起來患者目光離開注視目標，可能影響美容5,、其他,,三棱鏡可用于訓練輻輳，也可用于手術后小角度共同性上斜視上斜視常為非共同性，三棱鏡無幫助。

54,,經常,不斷地學習,,,你就什么都知道你知道得越多,,,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,寫,在最后,,感謝聆聽,不足之處請大家批評指導,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,結束語,講師,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,,。