膝關(guān)節(jié)伸展系統(tǒng)亞急性及慢性撕裂傷,Subacute and chronic Avulsion injuries of the Extensor Mechanism of the Knee,引言,膝關(guān)節(jié)伸展系統(tǒng)是由幾個相互作用的結(jié)構(gòu)所組成，包括髕骨、髕韌帶和脛骨結(jié)節(jié)，在受到長時間強牽引力的作用下，這些結(jié)構(gòu)會受到不同程度損傷 盡管病人通常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前部的慢性疼痛，然而需要注意的是有時膝關(guān)節(jié)伸展系統(tǒng)的慢性撕裂傷是在病人因為其它原因行影像檢查時的一個偶爾的發(fā)現(xiàn) 這些損傷的影像表現(xiàn)的變化倚賴于病人的年齡，壓力的持續(xù)時間和強度 這片文獻的焦點在脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病、髕骨缺血性壞死、髕骨應(yīng)力性骨折和髕腱炎這幾個方面，而重點在于其核磁共振的影像表現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病 Osgood-Schlatter disease髕骨缺血性壞死 Sinding-Larsen-Johansson disease髕骨應(yīng)力性骨折 Patellar stress fracture髕腱炎 Jumpers knee,臨床病史,13歲，男孩，膝關(guān)節(jié)前部持續(xù)性鈍痛，有打籃球和踢足球外傷病史,T1WI PDWI,T1WI,MRI表現(xiàn)：1、髕肌腱遠端（arrow）髕下深囊（red arrowheads）輕度增厚。

2、脛骨結(jié)節(jié)大部分（blue arrowheads)未骨化，屬正常表現(xiàn)PDWI,MRI表現(xiàn)：1、脛骨骨骺（asterisk）骨髓水腫2、脛骨結(jié)節(jié)（blue arrowheads）骨髓水腫，未見明顯撕裂3、脛骨結(jié)節(jié)（arrow）部分處于早期骨化，屬正常表現(xiàn)4、髕下深囊（red arrowheads）增厚，髕下脂肪墊輕度水腫診斷脛骨結(jié)節(jié)缺血性壞死（Osgood-Schlatter disease）,臨床特點,好發(fā)于男青少年，脛骨結(jié)節(jié)未完全骨化，在髕韌帶大強度牽拉下易受損傷，在運動時膝關(guān)節(jié)前部疼痛脛骨結(jié)節(jié)觸痛和腫脹雙側(cè)發(fā)生達50%影像學(xué)發(fā)現(xiàn),皮下脂肪組織和髕下脂肪墊的彌漫性水腫，軟組織腫脹髕下深囊增厚積液，髕肌腱遠端增厚脛骨結(jié)節(jié)骨髓水腫髕韌帶遠端增厚部分病例可見撕裂游離小骨片治療,保守治療：抗炎，減少股四頭肌活動癥狀一般在12-18月內(nèi)消失手術(shù)治療：如果保守治療無明顯效果，可采用外科手術(shù)T1WI （9個月后）,MRI表現(xiàn)：1、髕下囊（red arrowheads）持續(xù)增厚2、脛骨結(jié)節(jié)（long arrow ）持續(xù)骨化，屬正常3、脛骨結(jié)節(jié)上方（short arrow）可見一游離小骨片PDWI（ 9個月后）,MRI表現(xiàn)：1、脛骨結(jié)節(jié)撕裂（blue arrow）。

2、游離小骨片（short arrow）3、髕韌帶遠端持續(xù)輕度增厚T1WI（22個月后）,MRI表現(xiàn)：1、髕下囊（red arrowheads）持續(xù)性增厚2、游離小骨片（short arrow）3、脛骨結(jié)節(jié)（long arrow）進一步骨化PDWI（22個月后）,MRI表現(xiàn)：1、脛骨結(jié)節(jié)被撕裂部分（short arrow）.2、撕脫骨片和脛骨骨骺（asterisk）骨髓水腫PDWI（69歲，男性）,脛骨結(jié)節(jié)缺血性壞死的慢性MRI表現(xiàn)：1、脛骨結(jié)節(jié)畸形（long arrow）2、游離小骨片（short arrow）3、輕度髕腱炎、髕下深囊炎,髕骨缺血性壞死Sinding-Larsen-Johansson disease,髕骨下端慢性撕裂傷好發(fā)于10-14歲由反復(fù)微小創(chuàng)傷引起癥狀：膝關(guān)節(jié)活動受限，髕骨下部腫脹及觸痛治療：與脛骨結(jié)節(jié)缺血性壞死基本相同T1WI（12歲，體操運動員）,MRI表現(xiàn)：1、 髕骨下極邊界模糊的骨碎片（arrow)2、髕肌腱中度增厚（arrowheads）.,PDWI,MRI表現(xiàn)：1、髕下緣撕脫骨組織（arrow）2、髕肌腱增厚水腫（arrowheads）撕脫骨片持續(xù)愈合，髕骨下端延長，表明病人在生長過程中，膝關(guān)節(jié)伸展系統(tǒng)長期過量運動,髕骨應(yīng)力性骨折Patellar stress fracture,1、好發(fā)于喜歡活動的青少年及成年人,但并不常見。

2、當膝關(guān)節(jié)彎曲時，股四頭肌突然收縮可導(dǎo)致髕骨下部完全骨折3、癥狀：膝關(guān)節(jié)前部疼痛，膝關(guān)節(jié)彎曲時加劇4、有時見于兒科痙攣病人5、二分髕骨和次骨化中心不應(yīng)混淆PDWI 12歲,MRI表現(xiàn)：1、髕骨下部不完全骨折伴骨髓水腫（arrow）2、骨折線僅穿透下部前緣骨皮質(zhì)髕腱炎Jumpers knee,1、好發(fā)于成年人，髕骨完全骨化，喜愛運動，特別是跳躍運動，2、臨床癥狀與髕骨缺血性壞死相似3、與髕韌帶的粘液變性，纖維蛋白樣壞死，纖維缺乏有關(guān)PDWI 19歲 男性,MRI表現(xiàn)：髕肌腱增厚及腫脹（arrowheads）PDWI 19歲 男性,MRI表現(xiàn)：髕肌腱中部部分撕裂（arrow）總結(jié),以上4種疾病通稱為“膝關(guān)節(jié)伸展系統(tǒng)亞急性及慢性撕裂傷”，好發(fā)于運動過度的青少年及成年人預(yù)后總的來說良好，但及時準確診斷對于治療及預(yù)防更嚴重損傷是重要的MRI為主要檢查，X線及CT檢查容易漏診及誤診骨關(guān)節(jié)炎 Osteoarthritis,臨床病例,病史：55歲，女性，右膝疼痛，無外傷病史，半月板撕裂考慮PDWI,PDWI,MRI表現(xiàn)：1、髕骨后緣內(nèi)側(cè)軟骨缺失，外側(cè)軟骨部分丟失（long arrows）2、股骨外側(cè)滑車表面軟骨正常（short arrow）。

3、股骨內(nèi)側(cè)滑車表面可見脂肪墊，信號與軟骨相似（arrowhead）PDWI,MRI表現(xiàn)：1、髕骨后緣軟骨部分缺失，伴髕骨骨髓水腫（long arrow）2、髕骨上極后緣軟骨正常（short arrow）3、股骨滑車表面脂肪墊（ arrowhead ）MRI表現(xiàn)：1、股骨內(nèi)下緣部分軟骨缺失（arrow）2、脛骨外側(cè)平臺軟骨信號缺失（arrowhead），屬化學(xué)位移偽影3、雙側(cè)半月板正常診斷：髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎沒有半月板撕裂簡介（Introduction）,骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨的退變，可累及軟骨下骨皮質(zhì)，最終引起殘疾以前，人們一直把骨關(guān)節(jié)炎當作不可避免的關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)現(xiàn)在，把骨關(guān)節(jié)炎當作是關(guān)節(jié)受力不平衡所導(dǎo)致的結(jié)果，而且并非不可避免這一觀點更為準確，對人們生活更有指導(dǎo)意義引言（Introduction）,半數(shù)骨關(guān)節(jié)炎的病人沒有癥狀或只有輕微癥狀在拇指、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等處骨關(guān)節(jié)炎常引起殘疾最近研究表明，髕股關(guān)節(jié)炎比脛股關(guān)節(jié)炎更能引起疼痛和關(guān)節(jié)功能退變病因?qū)W（Etiologic Factors）,認識模式：1、磨損+撕裂2、關(guān)節(jié)受力不平衡，制約關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的合成，阻礙軟骨自我修復(fù)，導(dǎo)致軟骨缺失。

3、代謝異常，把骨關(guān)節(jié)炎視作系統(tǒng)代謝紊亂，如糖和脂質(zhì)的代謝紊亂，間葉細胞更新所以肥胖病人及某些患血管疾病的病人，患骨關(guān)節(jié)炎的機率較正常人高病因?qū)W（Etiologic Factors）,骨關(guān)節(jié)炎也可見是一種繼發(fā)疾病，如假性痛風(fēng)和黃褐病損傷后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)畸形，肥胖，基因誘因適量運動不會引起骨關(guān)節(jié)炎，不愛運動反而是一個致病因子，因為會導(dǎo)致肌肉缺乏力量和協(xié)調(diào)大體標本（股骨內(nèi)側(cè)髁）表現(xiàn)： 1、軟骨缺失（arrow），露出骨皮質(zhì)，呈粉紅色（有血管） 2、淡黃色（asterisk）為正常的軟骨病因?qū)W（Etiologic Factors）,骨關(guān)節(jié)炎特征性表現(xiàn)：透明關(guān)節(jié)軟骨的破壞缺失關(guān)節(jié)在活動時，關(guān)節(jié)軟骨表面承受的壓強通常是很大的，大約為23kg/cm，超過這個值，關(guān)節(jié)軟骨就要被破壞Collagen ：膠原纖維 Proteoglycan：蛋白多糖 Chondrocyte： 軟骨細胞,軟骨特點,沒有神經(jīng)和血管表面膠原纖維呈平行，然后是斜行，最后是縱行吸收和傳導(dǎo)壓力,臨床表現(xiàn),行走時痛，休息時緩解關(guān)節(jié)晨僵，觸痛和腫脹關(guān)節(jié)活動時磨擦音骨贅,影像學(xué)檢查,X線和CT檢查價值相對有限，MRI檢查為主要檢查要重視MRI檢查中的化學(xué)位移偽影，防止誤診。

正常情況下，軟骨下骨皮質(zhì)和軟骨，兩者厚度之比為1：6T1WI,MRI表現(xiàn)：1、此為正常膝關(guān)節(jié)2、化學(xué)位移偽影： 骨皮質(zhì)增厚（long arrow） 骨皮質(zhì)變?。╝rrowheads）,PDWI,MRI表現(xiàn)：化學(xué)位移偽影，導(dǎo)致骨皮質(zhì)變厚，軟骨變薄骨皮質(zhì)：軟骨=2：1（正常為1：6）,MRI表現(xiàn),透明軟骨缺損骨贅骨髓水腫關(guān)節(jié)腫脹半月板撕裂和膨出韌帶周圍水腫,軟骨裂隙,軟骨表面磨損及輕度缺損,軟骨中度缺損,軟骨重度缺損,軟骨損傷,關(guān)節(jié)軟骨裂隙（arrow）,T1WI STIR,MRI表現(xiàn)：囊腫和骨髓水腫（arrow），軟骨缺損，骨贅形成MRI表現(xiàn)：1、骨髓內(nèi)有脂肪成分缺損（arrowhead） 2、骨髓水腫（short arrow and long arrow）MRI表現(xiàn)：邊緣骨贅（arrow）關(guān)節(jié)積液：骨關(guān)節(jié)炎一個重要癥狀是關(guān)節(jié)積液，這會改變軟骨基質(zhì)的新陳代謝半月板撕裂，特別是半月板膨出，是OA重要癥狀在OA病人中，52-92%可發(fā)現(xiàn)半月板撕裂MRI表現(xiàn)：股骨下端軟骨缺失（arrow） 內(nèi)側(cè)半月板膨出（arrowhead）鑒別診斷,髕骨軟骨軟化癥：又稱“跑步者膝”，指髕后膝關(guān)節(jié)疼痛，青少年好發(fā)。

活動時及長時間靜坐時癥狀加重關(guān)節(jié)鏡可發(fā)現(xiàn)髕后軟骨軟化這時軟骨結(jié)構(gòu)并不是不可逆破壞，可愈合某些病例可發(fā)展成為軟骨缺失，骨髓水腫和骨贅產(chǎn)生創(chuàng)傷：急性創(chuàng)傷可引起骨關(guān)節(jié)損傷，癥狀類似骨關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為局部軟骨缺失，邊緣清晰成直角，鄰近骨髓水腫直達缺損軟骨邊緣14歲，膝部急性損傷MRI表現(xiàn)：兩個紅箭之間軟骨全層缺失，長度大約為28mm，鄰近股骨髓水腫鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)邊緣裸區(qū)局限性的骨質(zhì)侵蝕，急性期伴周圍骨髓水腫，不引起骨贅形成，但有滑膜炎，經(jīng)常有明顯滑膜增生軟骨的缺損成彌漫性，而非0A的局限性骨壞死：膝關(guān)節(jié)早期骨壞死可見關(guān)節(jié)面下骨髓損傷，而關(guān)節(jié)軟骨正常，晚期可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)塌陷，關(guān)節(jié)軟骨缺失和關(guān)節(jié)退變鑒別診斷,股骨髁或脛骨平臺的不全骨折：股骨滑車或脛骨平臺不完全骨折，在MRI上可顯示為軟骨皮質(zhì)下的線狀低信號，伴有明顯骨髓水腫，關(guān)節(jié)軟骨和皮質(zhì)完整此種骨折可進展為關(guān)節(jié)塌陷、軟骨下皮質(zhì)骨折及關(guān)節(jié)軟骨缺失，從而出現(xiàn)與OA類似表現(xiàn)MRI表現(xiàn)：脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨髓水腫，見低信號骨折線（arrow），內(nèi)側(cè)副韌帶周圍水腫,治療,保守方法：鎮(zhèn)痛、功能訓(xùn)練、物理治療，有時需暫時固定關(guān)節(jié)，改變生活方式外科治療：糾正關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和錯位，義肢移植，特別是承重關(guān)節(jié)。

新療法：自體軟骨移植總結(jié),MRI檢查能夠顯示骨關(guān)節(jié)炎特征性表現(xiàn)，有助于臨床準確診斷、評估、治療隨著人們體育活動的增多，肥胖率增加，壽命延長，骨關(guān)節(jié)炎在未來仍是一醫(yī)學(xué)所需要認真面對的問題。